Las políticas públicas integrales se construyen a partir de acciones concretas

Luis Fernando Gómez Gutiérrez

Noviembre de 2016

Una de las críticas que formulan algunos sectores sociales y empresariales para oponerse a un impuesto a las bebidas azucaradas, esta soportada en el hecho de que la obesidad está determinada por una compleja trama de factores de riesgo y determinantes sociales (1). Bajo esta mirada, un impuesto no resolverá el problema debido a que no está acompañado de medidas integrales en diversos sectores, arropadas en una sola política pública. Estos argumentos son aparentemente convincentes, pero no tienen en cuenta la manera en la que se legitiman las políticas públicas en salud y en otras áreas. Desde mi perspectiva, es muy poco efectivo y potencialmente antidemocrático, plantear políticas públicas que contemplen acciones simultáneas en varios frentes, en temas de salud pública tan complejos como la obesidad. En esta breve nota brindaré argumentos para soportar esta afirmación.

En primer término, una iniciativa legislativa que intente abordar integralmente el problema de la obesidad, puede terminar abarcando multiplicidad de acciones poco específicas y con un nivel de aplicación muy débil. Un ejemplo fue la ley 1355 de 2009, denominada “ley de obesidad” (2). Los legisladores y los académicos que participamos en esta iniciativa legislativa, estábamos tan preocupados por generar una norma que garantizara acciones integrales, que se descuidaron los alcances de cada una de las medidas que se contemplaron. Debido en parte a esta situación, esta ley no incluyó mecanismos sancionatorios y términos perentorios para regular cada uno de sus artículos. Después de seis años de su promulgación, esta ley terminó siendo una declaración de buenas intenciones, con muy poco o nulo impacto en salud.

Por otra parte, pretender que una iniciativa legislativa incluya todos las acciones para prevenir y controlar la obesidad, puede atentar contra el derecho que tiene una sociedad de deliberar acerca de asuntos públicos relacionados con salud. Cuando el nivel de acuerdo y el grado de discusión social acerca de un tópico en salud tan complejo como la obesidad es incipiente, surge la necesidad de propiciar deliberaciones ciudadanas acerca de acciones políticas concretas. Este es un argumento que se plantea desde la democracia deliberativa y que puede aplicar a políticas de diverso tipo (3). Es claro sin embargo, que estas deliberaciones tienen la posibilidad de ser entrelazadas con asuntos que pueden anticipar otras acciones políticas y que permitirían construir paulatinamente una política integral. Así, y a manera de ejemplo, las discusiones sociales en torno a un impuesto a las bebidas azucaradas, pueden generar las siguientes preguntas:

•           Porqué la población infantil está expuesta a la publicidad de bebidas azucaradas y      de otros productos no saludables?
•           Porqué muchos colegios no regulan la oferta de este tipo de bebidas?
•           No sería necesario mejorar la calidad del agua para que esta política tuviera más        impacto?
•          Qué políticas serían necesarias para estimular la producción y consumo de                  alimentos no procesados en Colombia?

Finalmente, las acciones legislativas que intentan abarcar muchos frentes en forma simultánea, pueden caer en la tentación del cientificismo. A partir de la evidencia existente, los investigadores y académicos hemos configurado esquemas de intervenciones políticas y ambientales para promocionar alimentación saludable y actividad física. Estas son, sin duda, herramientas valiosas que orientan las acciones de salud pública. Resulta, sin embargo, inadecuado pretender que una sociedad acepte de una manera pasiva la aplicación simultánea de todas estas medidas, situación que puede generar políticas con baja legitimidad social y nula aplicación. Esta situación nace en parte, por la concepción errónea de asumir que las políticas públicas solo se deben soportar en argumentos científicos y muy poco o nada, en deliberaciones sociales que contemplan otras consideraciones, relacionadas con la manera en que queremos vivir nuestras vidas en sociedad. En otras palabras: no se debe predefinir desde la academia y de la institucionalidad de la salud pública, una hoja de ruta para prevenir la obesidad, sin haberla discutido con la sociedad.

Se puede concluir que enfocar nuestros esfuerzos de abogacía en la implementación de un impuesto a las bebidas azucaradas, ha permitido orientar la atención del público en una acción concreta. Adicionalmente, ha abierto el debate acerca de otras políticas públicas, que se podrían abordar en un futuro. Bajo esta propuesta, la integralidad se logrará a medida que se amplíen los consensos sociales, con respecto a otras acciones que se requieran para prevenir la obesidad, entre las que se contemplan las siguientes: restricciones al márquetin y publicidad de alimentos y bebidas ultra-procesados, etiquetado frontal de fácil comprensión para el consumidor, modificación de los entornos alimentarios escolares y acciones políticas para promocionar la actividad física (4).

No es estar en contra de la integralidad de las políticas, es aspirar que esta se logre a partir del ritmo que dicte la sociedad.

Referencias

1) Snowdon C. The ineffectiveness of food and soft drink taxes. Cato Unbound. A Journal of debate. 2015. Disponible en: https://www.cato-unbound.org/2015/01/12/christopher-snowdon/ineffectiveness-food-soft-drink-taxes

2) República de Colombia. Ley 1355 de 2009. Disponible en: http://www.icbf.gov.co/cargues/avance/docs/ley_1355_2009.htm

3) Regh W. Translator´s introduction. En: Habermas J. Between facts and norms. Contributions to a discourse theory of law and democracy. Cambridge: The MIT Press. 1998.

4) Hawkes C, Smith TG, Jewell J, Wardle J, Hammond RA, Friel S, Thow AM, Kain J. Smart food policies for obesity prevention. Lancet 2015;385(9985):2410-2421.

Impuesto a las bebidas azucaradas puede disminuir inequidades en salud en Colombia

Luis Fernando Gómez Gutiérrez

Noviembre de 2016

El 75,6% de la mortalidad en Colombia en el año 2015 fue debida a enfermedades crónicas no-transmisibles (ECNTs), entre ellas la obesidad y la diabetes mellitus que representaron el segundo y tercer factores de riesgo vinculados con mortalidad, respectivamente (1). De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, las ECNTs generan un impacto negativo que es significativamente mayor en la población más pobre (2). La distribución de estas enfermedades y de los factores de riesgo asociados es altamente inequitativa, e impone una carga de enfermedad desproporcionalmente alta en países de ingresos bajos y medios (2).

En países con un bajo índice de desarrollo humano o ingresos bajos, la asociación entre posición socioeconómica (PSE) y obesidad es positiva en la mayoría de los casos; es decir, a mayor PSE se observa un incremento en la probabilidad de padecer obesidad. Sin embargo, en países de ingresos medios como la mayoría de los latinoamericanos, la relación es negativa en la población femenina, lo cual significa que las mujeres más pobres tienen una mayor probabilidad de padecer obesidad (3). Este hallazgo se corresponde con un análisis secundario de la ENSIN 2010, el cual encontró que las mujeres adultas colombianas con niveles educativos mayores a secundaria tenían 30% menos probabilidad de ser obesas, con respecto a las mujeres que no tenían ningún grado de escolaridad (4). Es predecible que bajo el actual contexto de globalización, la obesidad y la diabetes se concentren cada vez más en la población más pobre de Colombia.

Nadie mínimamente sensato, puede negar la fuerte evidencia existente entre el consumo habitual de bebidas azucaradas y diversas consecuencias negativas en salud, como la obesidad y la diabetes mellitus (5,6). Una de las acciones más efectivas para enfrentar este problema es la implementación de un impuesto, que de acuerdo a la OMS debe ser superior al 20% para que genere su mayor potencial de impacto (7). La experiencia en México indica que el impuesto del 10% a las bebidas azucaradas, redujo en promedio el consumo de estos productos durante el año 2014 en un 6%; logrando un mayor impacto en las familias de bajo estrato socioeconómico, con una reducción del 9% (8). Este efecto se mantuvo en el año 2015 (9). El impacto de esta medida es potencialmente enorme. Un estudio publicado recientemente, estima que una reducción del 10% del consumo en México evitaría alrededor de 189.300 nuevos casos de diabetes, 24.400 accidentes cerebrovasculares e infartos del miocardio y 18.900 muertes en el periodo 2013-2022 (10). Si bien no lo menciona el artículo, es muy probable que el mayor impacto de esta medida se presente en la población más pobre.

Bajo este contexto, un impuesto a las bebidas azucaradas tiene el potencial de atenuar las profundas inequidades sociales vinculadas con las ECNTs en Colombia. Los legisladores tienen una gran responsabilidad histórica, con respecto a la aprobación de una medida estrechamente vinculada con el derecho a la salud.

Referencias

1) Global Burden of Disease Study 2013, Institute for Health Metrics and Evaluation. Disponible en: http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/  [Consultado 1ro Julio 2016].

2) WHO. WHO Global Coordination Mechanism on the Prevention and Control of NCDs. Disponible en: http://www.who.int/global-coordination-mechanism/poverty-and-development/en/ [Consultado 1ro Julio 2016].

3) Dinsa GD, Goryakin Y, Fumagalli E, Suhrcke M. Obesity and socioeconomic status in developing countries: a systematic review. Obes Rev 2012;13(11):1067_1079.

4) Sanchez D, Rengifo C, Prada J, Rincón M, Ramirez A, Perea AM, Piñeros J, Rodriguez N, Gómez LF. Gender differences in the relation between socioeconomic position and obesity among Colombian adults. Trabajo presentado en APHA 2016 Annual meeting. Disponible en: https://apha.confex.com/apha/144am/meetingapp.cgi/Paper/360008

5) Te Morenga L, Mallard S, Mann J. Dietary sugars and body weight: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials and cohort studies. British Medical Journal 2013; 346: e7492

6) Xi B, Li S, Liu Z, Tian H, Yin X, et al. (2014) Intake of Fruit Juice and Incidence of Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 9(3): e93471.

7) World Health Organization. Taxes on sugary drinks: Why do it. 2016 Diposnible: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250303/1/WHO-NMH-PND-16.5-eng.pdf [Consultado 1ro Nov 2016].

8) Colchero MA, Popkin BM, Rivera JA, Ng SW. Beverage purchases from stores in Mexico under the excise tax on sugar sweetened beverages: observational study. BMJ 2016; 352.

9) Colchero MA, Guerrero-López CM, Molina M, Rivera JA. Beverages sales in Mexico before and after implementation of a sugar sweetened beverage tax. PLoS One. 2016;11(9):e0163463.

10) Sánchez-Romero LM, Penko J, Coxson PG, Fernández A, Mason A, Moran AE, Ávila-Burgos L, Odden M, Barquera S, Bibbins-Domingo K. Projected impact of Mexico´s sugar sweetened beverage tax policy on diabetes and cardiovascular disease: A modeling study. PLoS Med. 2016;13(11):e1002158.

Impuestos a las bebidas azucaradas: una medida con amplio apoyo social

Luis Fernando Gómez

De acuerdo a la evidencia actual, la implementación de un impuesto al consumo a las bebidas azucaradas, es una medida efectiva para prevenir la obesidad y la diabetes (1-13). Si los colombianos queremos que esta acción política tenga un alto impacto en la salud poblacional, la magnitud del impuesto debe ser superior al 20% (6). No se trata, sin embargo, de una formula milagrosa. Es necesario integrar esta medida con otras acciones políticas que han mostrado ser efectivas, como el control del márquetin y publicidad de alimentos y bebidas no saludables, la modificación de los entornos alimentarios, no solo en las escuelas, sino además en las universidades y ámbitos laborales. Este tipo de intervenciones requiere además, reestructurar los sistemas agrícolas y alimentarios, con el propósito de que la oferta de alimentos se dé a expensas, de alimentos no procesados cultivados localmente (14). Por último, es perentorio que estas acciones estén acompañadas de políticas públicas dirigidas a promocionar la actividad física (15).

Para algunos sectores sociales y de la industria de bebidas, la implementación de un impuesto es una injerencia indebida del Estado, en asuntos que le competen exclusivamente al individuo (16). La vertiente de liberalismo libertario propuesta por Robert Nozick, es especialmente crítica a este tipo de intervenciones, que denomina peyorativamente como paternalismo estatal. Para esta corriente de pensamiento, cada individuo debe tener plena potestad para decidir cómo quiere vivir y no debe tener ninguna coerción o limitación en sus patrones de consumo (17). Los libertarios consideran que el Estado paternalista se arroga el derecho de decidir cómo deben comportarse las personas y estigmatiza, bajo una mirada puritana, los goces de la vida relacionados con el consumo de diversos productos (18).

Estos argumentos aparentemente razonables, tienen varias falencias conceptuales. En primer lugar, detrás de los actos aparentemente libres y espontáneos de cada ser humano, subyace un marco de decisiones previas, leyes e instituciones; en otras palabras: un contexto que orienta nuestros comportamientos y reflexiones mentales (19). La obesidad es un problema social que no se explica por la simple sumatoria de actos individuales, relacionados con patrones de alimentación y actividad física. Las condiciones sociales, los entornos alimentarios escolares, el contexto publicitario y el precio de las bebidas y alimentos, entre otros aspectos, tienen una profunda influencia en la manera en que una persona se alimenta. En otras palabras, las decisiones que toman las personas con respecto a sus patrones de alimentación, están mediados por una compleja trama de factores contextuales (20).

Por otra parte, existe una contradicción de la industria al afirmar que el Estado no debe interferir en las fuerzas que operan el mercado. Las bebidas azucaradas no tienen impuesto al consumo en Colombia, lo cual les permite tener una posición privilegiada con respecto a otros productos. Esta situación se debe posiblemente, al poder económico y político que ejerce este sector en los diferentes estamentos gubernamentales. En este sentido, el Estado se ha comportado de una manera paternalista con la industria y, por el contrario, escucha muy poco a la ciudadanía. Un ejemplo vergonzoso de este paternalismo estatal de tipo corporativo, fue la decisión que tomó la Superintendencia de Industria y Comercio (SIC) el pasado 7 de septiembre, dirigida a retirar la difusión de un anuncio radial y televisivo, que mostraba de manera certera los riesgos del consumo de las bebidas azucaradas (https://www.youtube.com/watch?v=7pCuFs1nAGM&feature=youtu.be). Aun para un libertario, esta acción de la SIC atentaría contra el derecho a la libre expresión.

Por último, amplios sectores de la sociedad civil colombiana, agrupados en la Alianza por la Salud Alimentaria y Educar Consumidores, han impulsado y respaldado la implementación del impuesto. Una encuesta llevada a cabo recientemente por Educar Consumidores y Infométrica, encontró que 7 de cada 10 colombianos respaldan la implementación de esta medida económica (21). Bajo estas circunstancias, el impuesto no es una simple medida prescriptiva del Estado y ha permitido generar deliberaciones, acerca de las maneras como los colombianos nos alimentamos y de cómo estos patrones de consumo, se explican por diversos factores del contexto. En este sentido, las discusiones que se han dado alrededor de este impuesto saludable, permiten preparar el terreno para otras acciones políticas en el área.

  

Referencias

1.    Brownell KD, Farley T, Willett WC, et al. The Public Health and Economic Benefits of Taxing Sugar-Sweetened Beverages. New England Journal of Medicine 2009; 361(16): 1599-605.

2.    Colchero MA, Popkin BM, Rivera JA, Ng SW. Beverage purchases from stores in Mexico under the excise tax on sugar sweetened beverages: observational study. BMJ 2016; 352.

3.    Andreyeva T, Chaloupka FJ, Brownell KD. Estimating the potential of taxes on sugar-sweetened beverages to reduce consumption and generate revenue. Preventive medicine 2011; 52(6): 413-6.

4.    Andreyeva T, Long MW, Brownell KD. The impact of food prices on consumption: A systematic review of research on the price elasticity of demand for food. Am J Public Health 2009; 100(2): 216-22.

5.    Escobar MAC, Veerman JL, Tollman SM, Bertram MY, Hofman KJ. Evidence that a tax on sugar sweetened beverages reduces the obesity rate: a meta-analysis. BMC public health 2013; 13(1): 1.

6.    Caro C. SN, BM Popkin. . Working paper. “Estimating price elasticities of demand for beverages and unhealthy foods in Colombia. In: Program GFR, editor. Chapel Hill, NC: University of North Carolina; 2016.

7.    Powell LM, Chriqui JF, Khan T, Wada R, Chaloupka FJ. Assessing the potential effectiveness of food and beverage taxes and subsidies for improving public health: a systematic review of prices, demand and body weight outcomes. Obesity Reviews 2013; 14(2): 110-28.

8.    Jones-Smith JC, Gordon-Larsen P, Siddiqi A, Popkin BM. Emerging disparities in overweight by educational attainment in Chinese adults (1989-2006). Int J Obes 2012; 36(6): 866-75.

9.    Falbe J, Thompson HR, Becker CM, Rojas N, McCulloch CE, Madsen KA. Impact of the Berkeley Excise Tax on Sugar-Sweetened Beverage Consumption. American Journal of Public Health 2016: e1-e7.

10. WHO Regional Office for Europe (Nutrition Physical Activity and Obesity Programme ). Using price policies to promote healthier diets. In: Lifecourse DoNDat, editor. Brussels: WHO European Regional Office; 2015. p. 41.

11. Briggs ADM, Mytton OT, Kehlbacher A, Tiffin R, Rayner M, Scarborough P. Overall and income specific effect on prevalence of overweight and obesity of 20% sugar sweetened drink tax in UK: econometric and comparative risk assessment modelling study. BMJ 2013; 347.

12. Long MW, Gortmaker SL, Ward ZJ, et al. Cost Effectiveness of a Sugar-Sweetened Beverage Excise Tax in the U.S. American Journal of Preventive Medicine 2015; 49(1): 112-23.

13. Veerman JL, Sacks G, Antonopoulos N, Martin J. The Impact of a Tax on Sugar-Sweetened Beverages on Health and Health Care Costs: A Modelling Study. PLoS ONE 2016; 11(4): e0151460.

14. Food Climate Research Network, Chatham House. Policy and actions to shift eating patterns: What works? 2015.

15. Gomez LF, Sarmiento R, Ordoñez MF, Pardo CF, de Sa T, Mallarino CH, Miranda JJ, Mosquera J, Parra DC, Reis R, Quistberg DA. Urban environment interventions linked to the promotion of physical activity: A mixed methods study applied to the urban context of Latin America. Social Science & Medicine. 2015;131:18-30.

16. Novak J. Nanny state taxes: soaking the poor in 2012. Institute of Public Affairs. 2012. Disponible en: https://www.ipa.org.au/library/publication/1335389416_document_novak_nannystatetaxes.pdf

17. Jochelson K. Nanny or steward? The role of government in public health. Public health. 2006;120:1149-1155.

18. Moore M, Yeatman H, Davey R. Which nanny – the state or the industry? Wowsers, teetotallers and the fun policy in public health advocacy. Public health. 2015;129:1030-1037.

19. Rayner G, Lang T. Ecological public health: Reshaping the condition for good health. Routledge, New York 2012.

20. Story M, Kaphingst KM, Robinson-O'Brien R, Glanz K. Creating healthy food and eating environments: Policy and environmental approaches. Annual Review of Public Health. 2008;29:253-272.

21. Educar Consumidores y Infométrica. Percepción sobre el consumo de bebidas azucaradas en Colombia. Octubre, 2016.

Industria de bebidas explota comercialmente a la población infantil, mientras la SIC censura anuncio a favor de la salud pública

Luis Fernando Gómez, MD, MPH.

Me he enterado a través de varios familiares, que desde hace algunos días se está emitiendo en canales de televisión colombianos, un anuncio publicitario que promociona el consumo del producto SunTea, utilizando niñas y niños menores de 12 años (ver video en este vínculo: https://www.youtube.com/watch?v=xHffYunbQFE). Este tipo de comerciales no es, desafortunadamente, algo nuevo en Colombia, e indica como la industria de bebidas azucaradas sigue explotando comercialmente a la población infantil, con el propósito de incrementar las ventas de productos que tienen claros riesgos para la salud humana (1-12).

Resulta ilustrativo describir algunos de los contenidos de este comercial. Inicia con el siguiente mensaje: “Sabes qué le gusta a tus hijos de las gaseosas?” Posteriormente, dos niños y una niña quienes claramente son menores de 12 años, recitan el guion impuesto por el patrocinador. Una mamá afirma entonces, que el producto es delicioso y luego se interponen imágenes de niños y la marca del producto. Es adecuado mencionar, que SunTea contiene 10 gramos de azúcar por cada porción de 12 gramos, que habitualmente se utiliza en la preparación de un vaso de refresco, lo cual supera el nivel límite de azúcar que recomienda la OPS. Adicionalmente, contiene sucralosa, edulcorante no-energético que no debe ser consumido en la población infantil (13). Finalmente, no contiene ningún porcentaje de fruta, lo cual es un claro engaño para el consumidor, ya que el comercial presenta imágenes de frutas.

La razón instrumental de estas prácticas comerciales, está soportada en el hecho de que el reconocimiento y lealtad de marca tienen un valor comercial muy alto para la industria de bebidas azucaradas e intenta propiciarlas a temprana edad. La industria sabe además, que los primeros años de vida son cruciales para incorporar psicológica y neurológicamente, los sabores de alimentos y productos. Adicionalmente, las niñas y niños menores de 12 años no cuentan con la maduración psicológica, para analizar críticamente las motivaciones comerciales que hay detrás de un anuncio publicitario (14).

Ningún ser humano, y más la población infantil que cuenta con derechos prevalentes, debe ser utilizado como un medio o instrumento para perseguir un fin. Esta visión utilitarista y profundamente anti-ética de la industria de bebidas azucaradas, trata a la población infantil como simple objeto de consumo y vulnera no solo su salud, sino además, su dignidad humana.

Esta arremetida de la industria de bebidas azucaradas, coincide con la decisión que tomó la Super Intendencia de Industria y Comercio el pasado 7 septiembre, en la cual ordenó el cese de la difusión de un anuncio radial y televisivo, patrocinado por Educar Consumidores y la Alianza por la Salud Alimentaria, que muestra de manera veraz los riesgos que tiene para la salud humana, el consumo habitual de las bebidas azucaradas (ver anuncio: https://www.youtube.com/watch?v=7pCuFs1nAGM&feature=youtu.be).

En este contexto, la Organización Mundial de la Salud ha hecho un llamado a los Estados, para que regulen las estrategias de márquetin de la industria de alimentos y bebidas. Una de las recomendaciones de esta entidad es la siguiente: “Dado que la eficacia de la promoción depende de la exposición y el poder del mensaje, el objetivo general de las políticas debe ser reducir tanto la exposición de los niños como el poder de la promoción de los alimentos ricos en grasas saturadas, ácidos grasos de tipo trans, azúcares libres o sal” (15).

El Estado colombiano no ha adoptado estas recomendaciones. Desde mi perspectiva, el INVIMA tiene la mayor responsabilidad en esta situación. La ley 1355 de 2009 le ordena de manera clara a esta entidad: “regular, vigilar y controlar la publicidad de los alimentos y bebidas, con criterios de agilidad y eficiencia operativa en su funcionamiento, buscando la protección de la salud en los usuarios y en especial de la primera infancia y la adolescencia, teniendo en cuenta lo establecido por la Organización Mundial de la Salud – OMS, con respecto a la comercialización de alimentos en población infantil” (16). Han pasado 7 años desde la promulgación de esta ley y la única política del INVIMA, ha sido la de la inacción. Por otra parte, la Super Intendencia de Industria y Comercio censura de una manera injustificada y sin ningún soporte científico, un anuncio que tiene gran relevancia para la salud pública, mientras permite la emisión de comerciales como los de SunTea y otras bebidas azucaradas, que engañan de una manera flagrante a los consumidores.

Parece que las instituciones del Estado, escuchan más a la industria de bebidas azucaradas que a la ciudadanía. Una razón más para fortalecer organizaciones de la sociedad civil como la Alianza por la Salud Alimentaria.

Referencias bibliográficas

1. Rivera JA, Muñoz-Hernández O, Rosas-Peralta M, Aguilar-Salinas CA, Popkin BM, Willet WC. Consumo de bebidas para una vida saludable: recomendaciones para la población mexicana. Salud Pública de Mex 2008;50:173-195.

2. Mourao D, Bressan J, Campbell W, Mattes R. Effects of food form on appetite and energy intake in lean and obese young adults. Int J Obes (Lond) 2007; 31(11): 1688-95.

3. DiMeglio DP, Mattes RD. Liquid versus solid carbohydrate: effects on food intake and body weight. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24(6): 794-800.

4. DellaValle DM, Roe LS, Rolls BJ. Does the consumption of caloric and non-caloric beverages with a meal affect energy intake? Appetite 2005; 44(2): 187-93.

5. Te Morenga LA, Howatson AJ, Jones RM, Mann J. Dietary sugars and cardiometabolic risk: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of the effects on blood pressure and lipids. The American Journal of Clinical Nutrition 2014; 100(1): 65-79.

6. Te Morenga L, Mallard S, Mann J. Dietary sugars and body weight: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials and cohort studies. British Medical Journal 2013; 346: e7492

7. Malik VS, Hu FB. Fructose and Cardiometabolic Health: What the Evidence From Sugar-Sweetened Beverages Tells Us. Journal of the American College of Cardiology 2015; 66(14): 1615-24.

8. Malik VS, Willett WC, Hu FB. Global obesity: trends, risk factors and policy implications. Nat Rev Endocrinol 2013; 9(1): 13-27.

9. Malik VS, Pan A, Willett WC, Hu FB. Sugar-sweetened beverages and weight gain in children and adults: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2013; 98(4): 1084-102.

10. de Koning L, Malik VS, Kellogg MD, Rimm EB, Willett WC, Hu FB. Sweetened Beverage Consumption, Incident Coronary Heart Disease and Biomarkers of Risk in Men. Circulation 2012: 1735-41.

11. de Ruyter JC, Olthof MR, Seidell JC, Katan MB. A Trial of Sugar-free or Sugar-Sweetened Beverages and Body Weight in Children. New England Journal of Medicine 2012; 367(15): 1397-406.

12. Ebbeling CB, Feldman HA, Chomitz VR, et al. A Randomized Trial of Sugar-Sweetened Beverages and Adolescent Body Weight. New England Journal of Medicine 2012; 367(15): 1407-16.

13. Organización Panamericana de la Salud. Modelo de perfil de nutrientes de la Organización Panamericana de la Salud. Washington, D.C. 2016. (Consultado el 1 de junio de 2016) Disponible en: http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/18622/9789275318737_spa.pdf?sequence=8&isAllowed=y

14. McGinnis JM, Gootman JA, Kraak VI, editors. Food marketing to children and youth: threat or opportunity? Washington (DC): The National Academies Press; 2006.

 15. Organización Mundial para la Salud. Conjunto de recomendaciones sobre la producción de alimentos y bebidas no alcohólicas dirigida a los niños. Ginebra 2010. (Consultado el 1 de junio de 2011) Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44422/1/9789243500218_spa.pdf

16. Ley 1355 de 2009. (Consultado el 10 de septiembre de 2016) Disponible en: http://www.icbf.gov.co/cargues/avance/docs/ley_1355_2009.htm

Escepticismo ingenuo o una manera de justificar la inacción política?

Luis Fernando Gómez Gutiérrez MD MPH

En un artículo periodístico publicado en el diario El Colombiano el pasado 6 de junio, la Secretaria de Salud de Medellín, Claudia Arenas Pajón, afirmaba con respecto a los problemas de calidad del aire de la ciudad: “Específicamente, decir que hoy la problemática ambiental enferma a las personas no sería real, porque hay muchos determinantes alrededor de la enfermedad que pueden producir o llevar a las personas a ser más susceptibles al ambiente”. “Es decir, no puede afirmarse tajantemente que el medio ambiente enferma. Hasta ahora, los casos de enfermedades respiratorias y de cáncer pulmonar quedan registrados, pero no está el estudio que diga que su causa sea la mala calidad del aire” (1).

Esta declaración es sorprendente en alguien, que supuestamente debe velar por la salud de los medellinenses. Solo podría haber dos explicaciones básicas: a) un escepticismo extremo e ingenuo o b) una manera premeditada de justificar la inacción. En ambos casos, se presenta una interpretación errónea acerca de lo qué es el ejercicio científico.

De acuerdo al Estudio de Carga Global de Enfermedad, la polución del aire – sin incluir la exposición pasiva al humo de cigarrillo – fue el tercer factor de riesgo vinculado a mortalidad en la población infantil colombiana menor de 5 años, en 2013 (2). Así mismo, fue el séptimo factor de riesgo en personas de 50 a 69 años (2). Numerosos estudios llevados a cabo en diferentes contextos urbanos, han encontrado que la exposición a material particulado y otros contaminantes del aire, incrementan el riesgo de enfermar o morir por enfermedades cardiocerebrovasculares (3) y algunos tipos de cáncer, como el de pulmón (4). Así mismo, se ha observado que la polución del aire exacerba los síntomas de asma e incrementa el riesgo de pre-eclampsia y eclampsia (5,6). Estas dos últimas enfermedades, son una de las principales causas de muerte materna y fetal.

Esta evidencia proviene de estudios realizados en poblaciones de diferente tipo. En otras palabras, el efecto biológico que tienen los contaminantes del aire en los medellinenses, va a ser prácticamente igual al de otras poblaciones humanas que residen en ciudades con niveles similares de contaminación. Es claro que la población infantil y las personas de tercera edad tienen mayor susceptibilidad, pero no existe un argumento convincente que haga pensar que los medellinenses sean la excepción.

La evidencia científica indica que existe la gravedad. Algunos escépticos extremos y que atacan la ciencia, considerarán que hay que medirla en todos los planetas del universo para tener esa certeza. 

Debemos actuar con el conocimiento que tenemos en el momento, y este es convincente y robusto con respecto a los serios riesgos que tiene la polución del aire en la salud humana.    

*Deseo agradecer la asesoría de Olga Lucia Gómez, experta en temas de filosofía de la ciencia. 

Referencias

1) Ospina-Zapata G. El aire será irrespirable cuando sean dos millones de carros y motos contaminando. El Colombiano. 2016 Disponible en: http://www.elcolombiano.com/antioquia/medellin-tendra-en-2030-dos-millones-de-vehiculos-contaminando-KD4324491 (Consultado el 7 de junio de 2016).

2) Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. Disponible en: http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/ (Consultado el 10 de junio de 2016).

3) Cesaroni G, Forastiere F, Stafoggia M et al. Long term exposure to ambient air pollution and incidence of acute coronary events: prospective cohort study and meta-analysis in 11 European cohorts from the ESCAPE Project. BMJ. 2014;348:f7412.

4) Chen G, Wan X, Yang G et al. Traffic-related air pollution and lung cancer: A meta-analysis. Thorac Cancer. 2015;6(3):307-318.

5) Gasana J, Dillikar D, Mendy A et al. Motor vehicle air pollution and asthma in children: a meta-analysis. Environ Res. 2012;117:36-45.

6) Pedersen M, Stayner L, Slama R et al. Ambient air pollution and pregnancy-induced hypertensive disorders: a systematic review and meta-analysis. Hypertension. 2014;64(3):494-500.

Los colegios serán inundados de jugos, igual de nocivos que las gaseosas. La autorregulación es un engaño.

Luis Fernando Gómez Gutiérrez MD MPH

@LuisFernandoGm6

Como lo mencioné en mi nota anterior, uno de los compromisos que asumió la industria de bebidas agremiada en la ANDI, el pasado 19 de mayo fue: ”Comercializar exclusivamente en escuelas primarias las siguientes bebidas: agua mineral y potable tratada, jugos 100 % de fruta, bebidas cuyo contenido de fruta sea superior o igual al 12 % y bebidas a base de cereal, salvo que sean solicitadas específicamente por o con el acuerdo de la administración de cada colegio para propósitos institucionales, educacionales o informativos.” (Fuente: http://www.andi.com.co/Paginas/Ver_Mas.aspx?CustomID=1064)

Con el propósito de realizar una simple exploración acerca de los jugos que declaran ser 100% naturales, visité un supermercado cercano a mi apartamento. Inmediatamente fijé mi atención en el producto de la compañía Postobón denominado “HIT 100% jugo de naranja” y a renglón seguido y en letra muy pequeña se mencionaba “con otros ingredientes adicionados”.

Uno de los aspectos que me sorprendió de forma inmediata cuando revisé el etiquetado nutricional de este producto, fue el alto nivel de azúcar: 20 gramos por cada 240 mililitros. Adicionalmente, no se declaraba el contenido de fibra. A partir de este hallazgo, comencé a revisar detenidamente otra información adicional que me pudiera orientar. En un texto ubicado en la parte lateral del producto encontré los siguientes ingredientes: concentrado de fruta, azúcar y ácido ascórbico. En una letra más pequeña se mencionaba: no es una fuente significativa de fibra.   

La información de esta bebida es completamente engañosa y la diferencia entre una naranja y este menjurje es enorme. Es claro que la industria está tentada a ofrecer las mismas bebidas con calorías vacías en colegios. Es importante mencionar, que este tipo de jugos está claramente vinculado con un mayor riesgo de padecer obesidad y diabetes mellitus (1,2). Su efecto biológico nocivo es muy similar al de una gaseosa convencional.

No debemos engañarnos. No es función de la industria velar por la salud pública. Esta tarea le corresponde a la sociedad civil y al Estado. Es urgente implementar un impuesto del 30% a todas las bebidas azucaradas en Colombia. Debemos igualmente, persistir en nuestros esfuerzos de promocionar contextos que favorezcan el consumo de agua no embotellada y alimentos no procesados. Debemos aprender de sociedades latinoamericanas que están padeciendo el flagelo de la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2.

Referencias

1) Imanura F, O'Connor L, Ye Z1, Mursu J, Hayashino Y, Bhupathiraju SN, Forouhi NG. Consumption of sugar sweetened beverages, artificially sweetened beverages, and fruit juice and incidence of type 2 diabetes: systematic review, meta-analysis, and estimation of population attributable fraction. Br J Sports Med. 2016;50(8):496-504.

2) Xi Bo,  Li S, Liu Z, Tian H, Yin X, Huai P, Tang W, Zhou D, Steffen LM. Intake of Fruit Juice and Incidence of Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLOS ONE. 2014;9(3):e93471.

Por qué los compromisos de autorregulación de la industria de bebidas gaseosas y refrescos son un engaño.

Luis Fernando Gómez Gutiérrez MD MPH

@LuisFernandoGm6

La industria de bebidas gaseosas y refrescos, agremiadas en la Cámara de la Industria de Bebidas de la ANDI, tomaron la decisión el pasado 19 de mayo, de implementar cinco compromisos dirigidos a “fomentar estilos de vida activos y saludables”. El primero de ellos, y que será objeto de análisis de esta breve nota, reza textualmente:

“Comercializar exclusivamente en escuelas primarias las siguientes bebidas: agua mineral y potable tratada, jugos 100 % de fruta, bebidas cuyo contenido de fruta sea superior o igual al 12 % y bebidas a base de cereal, salvo que sean solicitadas específicamente por o con el acuerdo de la administración de cada colegio para propósitos institucionales, educacionales o informativos.” (Fuente: http://www.andi.com.co/Paginas/Ver_Mas.aspx?CustomID=1064)

Este propósito de la industria, aparentemente loable, surge en momentos en los cuales se está planteando la posibilidad de implementar un impuesto a las bebidas azucaradas en Colombia, para enfrentar el creciente problema de la obesidad y diabetes mellitus tipo 2.

Existe amplia documentación acerca de cómo la industria de bebidas y alimentos ultra-procesados ha lanzado estrategias similares (1), con el propósito de retrasar la formulación e implementación de políticas públicas realmente efectivas, como son los impuestos y las restricciones al márquetin y publicidad (2,3,4).

Tres aspectos de la autorregulación de la industria de bebidas agremiadas en la ANDI generan preocupación:

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• Muchas bebidas con contenidos superiores al 12% de fruta, contienen altos niveles de azucares y generan riesgos similares a los que tienen las gaseosas convencionales. Existe evidencia clara que demuestra cómo el consumo habitual de refrescos de fruta y bebidas con jugos de fruta, que contienen azúcares agregados, incrementa significativamente el riesgo de obesidad y diabetes mellitus tipo 2 (5). Un ejemplo de esta situación, es el producto de Alpina denominado “néctar frutto” que contiene 18% de fruta, sin embargo, el nivel de azúcar es de 16 gramos por porción de 200 mililitros.    

•  Santiago López, Director de la Cámara de Bebidas de la ANDI, declaraba en Caracol Radio que bebidas como la Pony Malta no están incluidos en esta autorregulación. Este producto contiene 19 gramos de azúcar por porción de 200 mililitros, nivel que es muy cercano al de una Coca Cola convencional (21 gramos de azúcar por porción de 200 mililitros).  

•  No existe ningún mecanismo para evaluar el cumplimiento de los compromisos de la industria, de manera independiente. La verificación de este tipo de autorregulaciones, debe ser llevada a cabo por una autoridad sanitaria competente, con participación de organizaciones de la sociedad civil y entidades académicas que no hayan recibido apoyo de la industria (6).

    

Referencias

1) Simon M. Can food companies be trusted to self-regulate? An analysis of corporate lobbying and deception to undermine children’s health. Loyola Los Ang Law Rev. 2006;39:169–236.

2) Mallarino C, Gómez LF, González L, Cadena Y, Parra D. Advertising of ultra-processed foods and beverages: children as a vulnerable population. Rev Saúde Pública. 2013;47(5):1006-10. http://www.scielo.br/pdf/rsp/v47n5/0034-8910-rsp-47-05-1006.pdf

3) Gómez LF, Ibarra L, Lucumí D, Arango CM, Sepulveda A, Erazo V, Cadena Y, Parra D. Alimentación no saludable, inactividad física y obesidad en la población infantil colombiana: Un llamado urgente al estado y la sociedad civil para emprender acciones efectivas. Global Health Promotion. 2012 19: 87.

4) Gómez LF, Jacoby E, Ibarra L, Lucumí D, Hernandez A, Parra D, Florindo A, Hallal P. Sponsorship of physical activity programs by the sweetened beverages industry: public health or public relations? Rev Saúde Pública. 2011;45(2)

5) Xi Bo,  Li S, Liu Z, Tian H, Yin X, Huai P, Tang W, Zhou D, Steffen LM. Intake of Fruit Juice and Incidence of Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLOS ONE. 2014;9(3):e93471.

6) Sharma LL, Teret SP, Brownell KD. The food industry and self-regulation: standards to promote success and to avoid public health failures. Am J Public Health. 2010;100:240–246.