lunes, 15 de junio de 2015

Algunas reflexiones acerca del Foro Mundial de la Bicicleta 2015

Luis Fernando Gómez

El Foro Mundial de la Bicicleta, llevado a cabo la semana pasada en Medellín, fue un escenario extraordinario de discusión y aprendizaje. La gran asistencia que tuvo el evento, representada en la participación de numerosos movimientos de ciclistas urbanos y de otros sectores comprometidos con el desarrollo urbano sostenible, brinda la posibilidad de consolidar una sociedad civil organizada que incida en la implementación de políticas que privilegien al peatón y al ciclista.

La mayoría de las ponencias plantearon que las agendas de promoción de la bicicleta deberían dejar de verla como una simple “estilo de vida” individual y, por el contrario, asumirla como un asunto urbano que requiere amplios consensos sociales. En el caso concreto de Medellín, está en manos no solo de sus políticos sino, ante todo de los ciudadanos el cumplimiento de las ambiciosas metas relacionadas con la infraestructura para la bicicleta, contempladas en el Plan de Ordenamiento Territorial. Los cambios que se generen en esta ciudad tendrán un enorme valor simbólico y serán una fuente de inspiración en América Latina.

A partir de las experiencias vividas en este evento, deseo formular dos sugerencias a los líderes que tendrán la responsabilidad de organizar el próximo Foro Mundial en Santiago de Chile. En primer término, la voz de la ciudadanía debe ser escuchada con más fuerza. Si bien es fundamental la presencia de políticos y tomadores decisiones, la participación de estos actores debe estar orientada a aclarar inquietudes concretas de la ciudadanía en aspectos vinculados con el transporte activo. En este sentido, sería apropiado llevar a cabo encuentros ciudadanos algunos meses antes del evento, con el fin de documentar y sistematizar las diferentes inquietudes de la sociedad civil. Para que este proceso sea realmente democrático, es necesario involucrar además, a grupos de ciclistas y peatones de diferentes condiciones sociales.

En segundo lugar, el Foro debería finalizar con una declaración oficial que incluya algunos acuerdos y principios básicos, con el fin de orientar las acciones futuras de la sociedad civil comprometida con el tema. En este sentido, hubiera sido oportuno convocar a la audiencia del evento, a que firmará la petición que está impulsando Darío Hidalgo, acerca de la necesidad de incluir en la propuesta de objetivos de desarrollo sostenible de la ONU, el mejoramiento de la calidad del transporte público y la infraestructura para peatones y ciclistas. (https://www.change.org/p/mar%C3%ADa-%C3%A1ngela-holgu%C3%ADn-liderar-un-cambio-en-la-meta-de-transporte-urbano-en-la-propuesta-de-objetivos-de-desarrollo-sostenible-que-discuten-las-naciones-unidas-de-forma-que-incluya-infraestructura-para-peatones-y-ciclistas-y-calidad-en-el-transporte-p%C3%BA?recruiter=229285286&utm_source=share_petition&utm_medium=twitter&utm_campaign=share_twitter_responsive).


Ciudad segregada, ciudad enferma. Expansión urbana depredadora en Manizales y sus efectos negativos en salud.

Luis Fernando Gómez Gutiérrez.

Mi afecto hacia Manizales es muy profundo. Allí nací y compartí entrañables momentos con familiares y amigos. El talante de sus habitantes, los grandes contrastes de su topografía y los paisajes que la rodean, la hacen una ciudad muy especial. Como asiduo caminante, puedo afirmar que Manizales es una ciudad que permanentemente brinda sorpresas a aquellos que disfrutamos los laberintos urbanos.     

Desafortunadamente Manizales (y aquí incluyo al municipio vecino de Villamaría), al igual que muchas ciudades latinoamericanas, ha tenido en las últimas décadas un proceso de urbanización que está fragmentando su tejido social, con serias consecuencias para la salud y bienestar de sus habitantes. Está afirmación que para algunos podrá parecer exagerada, e incluso irresponsable, está soportada en varios hechos que han ocurrido en la configuración urbana de la ciudad desde hace 15 años. Expondré en las siguientes líneas, la manera en que la expansión urbana descontrolada de la ciudad en áreas suburbiales, puede estar incrementando el riesgo de enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias crónicas y diversos trastornos mentales. En este comentario, se entenderá el término suburbio como una zona residencial ubicada en la periferia urbana, independiente de la posición socio-económica de sus habitantes. Esta acepción es diferente a aquella que circunscribe este término a los barrios pobres que están ubicados en las afueras de las ciudades.

En los últimos años, se ha presentado un crecimiento explosivo de los suburbios en Manizales, a expensas, principalmente, de barrios de estratos medio y medio-alto. Los sectores ubicados en la avenida Alberto Mendoza (via entre el Batallón y La Enea) y en La Florida (municipio de Villamaria), ejemplifican está situación. Allí se están construyendo varios conjuntos cerrados, entre los que se destaca “Florida del Campo”, el cual cuenta con hermosos paisajes y comprende casas unifamiliares con extensas áreas verdes y equipamientos de diferente tipo para sus residentes. Este escenario, aparentemente paradisiaco, esconde una situación muy negativa que atenta contra la salud y el bienestar de los manizaleños. La retícula espacial del conjunto es muy similar a la de un suburbio americano: ausencia de andenes, pobre conectividad entre los bloques de casas y presencia de callejones sin salida. La entrada del conjunto está diseñada exclusivamente para el acceso a vehículos automotores. Los espacios públicos alrededor de este y otros conjuntos residenciales del sector son muy reducidos y se limitan, a lo que yo denominaría, carreteras de acceso, con un estrechísimo andén a un lado de la vía. En resumen, es un contexto urbano en donde el carro particular es el rey y los peatones y ciclistas no existen.  Estos atributos urbanos se encuentran en todos los conjuntos de estos sectores, entre los que se destacan San Marcel y Bosques del Trébol (Consultar los siguientes vínculos: http://cfcconstrucciones.com.co/venta/casas-manizales-terranova/ http://constructoramanizales.com/conjunto-cerrado-san-marcel/conjunto-cerrado-san-marcel/).

Debido a que la movilidad de los residentes de estos sectores depende completamente de los vehículos particulares, no es de extrañar que se presenten congestiones viales, con el consecuente incremento en el tiempo de los recorridos (Mejía B, 2014). Esta situación se agravará a un más, cuando se consolide la ocupación de los conjuntos residenciales.
Un caso diferente a lo expuesto, pero igualmente negativo para la ciudad, es el que se presenta en la Ciudadela del Norte, la cual ha sido habitada por personas de bajo estrato socioeconómico que residían originalmente en la comuna de San José y que fueron reubicadas, como parte de un proyecto de renovación urbana liderado por la alcaldía de Manizales. En una investigación llevada a cabo por Noguera y Gómez, se encontró que esta intervención urbana, ha afectado negativamente los vínculos que tenían las personas con el contexto que habitaban y ha deteriorado significativamente las actividades económicas que desarrollaban en el centro de la ciudad (Noguera, Gómez, 2013). El deterioro social que ha vivido está comunidad en los últimos años, evoca la situación que se presentó en el distrito urbano de Pruitt-Igoe en Saint Louis, Missouri en los años 1960s y que tristemente se transformó en un caso paradigmático de segregación urbana, crimen y pobreza.

Además de estar ubicados en la periferia urbana, se identifica un aspecto básico que comparten los barrios de Manizales que he incluido en este comentario: cada uno de ellos es homogéneo con respecto a la posición socio-económica de sus residentes. Recabaré un poco acerca de este tema en párrafos posteriores.

¿Qué consecuencias tienen los procesos de urbanización antes expuestos en la salud y bienestar de los manizaleños? En primer término, las personas que residen en un barrio como Florida del Campo, realizan, muy probablemente, menos actividad física relacionada con desplazamientos urbanos, con respecto a los que viven en el casco urbano de Manizales. Numerosos estudios realizados en Norte América y Australia, han encontrado una asociación negativa entre vivir en suburbios y caminar o utilizar bicicleta como medio de transporte (McCormack et al, 2011). Adicionalmente, las personas que se desplazan en vehículos automotores, tienen un mayor riesgo de padecer obesidad, debido a que tienden a permanecer largos periodos de tiempo sentados y caminan menos con respecto a los que utilizan transporte público; situación, que a su vez, disminuye considerablemente el gasto de energía derivado de la actividad física (Frank et al 2004). En un estudio que publicamos en 2009, encontramos que los adultos colombianos que poseen carro particular tienen, en promedio, una probabilidad 80% mayor de padecer obesidad abdominal (Parra et al, 2009). La inactividad física y la obesidad, a su vez, incrementan el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus y algunos tipos de cáncer como colón y seno (Jeon et al, 2007).

Los efectos de este patrón de urbanización también tienen efectos en la calidad del aire que respiran los manizaleños. La proliferación de vehículos automotores va de la mano con un incremento de material particulado (pequeñas partículas que llegan a los bronquiolos y alveolos) y dióxido de nitrógeno, entre otros contaminantes, los cuales están positivamente relacionados con una mayor frecuencia de enfermedades respiratorias crónicas en niños y personas de tercera edad, así como con muerte súbita por infartos del corazón y cáncer del pulmón (Mustafic et al, 2012).    

Finalmente, y quizá una de las mayores consecuencias sociales del crecimiento de las áreas suburbiales alrededor de Manizales, es el incremento de la segregación socio-espacial. Si bien los asentamientos urbanos establecidos desde la colonización antioqueña, presentan una clara jerarquización social en la distribución espacial de las áreas residenciales, la apropiación social del espacio público es, desde mi perspectiva, más democrática e incluyente en los municipios pequeños de la región, con respecto a lo que se observa actualmente en Manizales, Pereira o Armenia. Un ejemplo concreto de esta situación se presenta en el casco urbano de Salamina (Caldas), en donde personas de diferentes estratos sociales comparten sitios de esparcimiento como el parque Bolívar, así como lugares de alta actividad comercial como la plaza de mercado*. Esta interacción social entre personas de diferentes condiciones sociales se está perdiendo en Manizales. No tengo cifras al respecto, pero es algo que percibo con mayor fuerza cada vez que visito el centro de la ciudad. Las personas de clase media están dejando de adquirir productos en la plaza de mercado y frecuentan, cada vez menos, los establecimientos y las cafeterías ubicadas alrededor de los parques Caldas y Bolívar.     

Diversos estudios en el área de la salud pública sugieren que las personas que viven en barrios en donde se concentra la pobreza (es decir, pobres que solo viven con otros pobres) tienen una mayor frecuencia de trastornos mentales, como depresión y trastornos de ansiedad (Hong et al, 2014; Fone et al, 2007; Leventhal et al, 2003; Kubzansky; Galea, 2007). Esta evidencia tiene diversas explicaciones. En primer término, las personas que viven en barrios pobres, están expuestos, con mayor frecuencia, a experiencias traumáticas relacionadas con violencia interpersonal y a menores oportunidades de empleos dignos. Adicionalmente, vivir en áreas urbanas en las que se concentra la pobreza, puede limitar el acceso a equipamientos recreativos y a diversos recursos de soporte social (Galea, 2007). Por el contrario, un buen número de estudios de sociología urbana llevados a cabo en América Latina, han encontrado que la diversidad de clases sociales en un espacio geográfico, revitaliza la economía y brinda la posibilidad de que muchas personas salgan de la pobreza y se integren al tejido social (Sabatini, 2003). Adicionalmente, y este punto es especialmente relevante para mí como caminante urbano, la mezcla de clases sociales enriquece culturalmente los territorios urbanos, recuperando su autenticidad y valor simbólico.   

Mis planteamientos podrán parecer ingenuos para algunas personas. Se podría argumentar que estos son los costos que debe pagar una sociedad en su camino al “progreso”. El patrón del suburbio norteamericano con sus grandes autopistas, casas unifamiliares y carros particulares, sigue siendo asumido, en muchas ciudades latinoamericanas, como la única opción para lograr el supuesto desarrollo urbano. Sin embargo, ya hay cifras que indican que las sociedades estadunidense y canadiense están abandonando, poco a poco, los suburbios para retornar a las ciudades (Florida R et al, 2012; Jaffe E et al, 2013; Karlenzig W et al, 2012). Los norteamericanos se han dado cuenta que el suburbio está atentando contra su salud y calidad de vida y es, además, ambientalmente insostenible. Una luz de esperanza surge en los numerosos movimientos de la sociedad que se han conformado en Colombia y América Latina, alrededor de procesos de urbanización sostenibles y que involucran la participación activa de los ciudadanos. No es volver al pasado, se trata de reinventar la ciudad en la que acordemos vivir, no la que establece la industria inmobiliaria. 

*Resulta ilustrativo leer la novela La Oculta de Héctor Abad Faciolince, la cual describe el proceso de fundación del municipio antioqueño de Jericó (Abad-Faciolince, 2014).  

Referencias

Florida R. The end of sprawl? The Atlantic Cities. April. 2012. http://www.theatlanticcities.com/housing/2012/04/end-sprawl/1692/
Fone D, Dunstan F, Williams G, Lloyd K, Palmer S. Places, people and mental health: A multilevel analysis of economic inactivity. Social Science & Medicine. 2007; 64: 633-645.
Frank, L.D., Andresen, M.A., Schmid, T.L. Obesity relationships with community design, physical activity, and time spent in cars. Am. J. Prev. Med. 2004;27: 87–96.
Galea S, Ahren J, Nandi A, Tracy M, Beard J, Vlahov D. Urban Neighborhood Poverty and the Incidence of Depression in a Population-Based Cohort Study. Ann Epidemiol. 2007; 17: 171–179.
Hong S, Zhang W, Walto E. Neighborhoods and mental health: Exploring ethnic density, poverty, and social cohesion among Asian Americans and Latinos. Social Science & Medicine. 2014; 111: 117-124.
Jaffe E. After decades of sprawl, density comes to Denver. March 2013. http://www.theatlanticcities.com/commute/2013/03/after-decades-sprawl-density-comes-denver/5088/
Jeon, C. Y., Lokken, R. P., Hu, F. B., & van Dam, R. M. Physical activity of moderate intensity and risk of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care. 2007; 30: 744-752.
Karlenzig W. Census and experts confirm the death of sprawl in US. April 2012. http://sustainablecitiescollective.com/commoncurrent/38937/census-and-experts-confirm-death-sprawl-us
Kubzansky LD, Subramanian SV, Kawachi I, Fay ME, Soobader M, Berkman LF. Neighborhood Contextual Influences on Depressive Symptoms in the Elderly. Am J Epidemiol 2005;162:253–260.
Leventhal T, Brooks-Gunn J. Moving to opportunity: An experimental study of neighborhood effects on mental health. Am J Public Health. 2003;93:1576–1582.
McCormack, G. R., & Shiell, A. In search of causality: a systematic review of the relationship between the built environment and physical activity among adults. Int J Behav Nutr Phys Act. 2011; 8, 125.
Mejía B. Glorieta San Marcel. La Patria. Septiembre 22 de 2014. Disponible en: http://www.lapatria.com/columnas/31/glorieta-san-marcel

Mustafic H, Jabre P, Caussin C, Murad M. Main Air Pollutants and Myocardial Infarction. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2012;307(7):713-721.
Noguera de Echeverry AP, Gómez Sánchez DM. Desarrollo homogéneo y segregación - Dinámicas del poder en el contexto urbano: caso macroproyecto San José de Manizales. Gestión y Ambiente. 2013; 16 (3):53-72.
Parra D, Lobelo F, Gomez LF, Rutt C, Schmid T, Brownson RC, Pratt M. Household Motor vehicle use and weight status among Colombian Adults: Are we driving our way towards obesity? Preventive Medicine. 2009;49:179-183.

Sabatini, F. La segregación social del espacio en las ciudades de América Latina. Banco Interamericano de Desarrollo. 2003.
Esfera pública y procesos de abogacía en el área de la alimentación y actividad física
Luis Fernando Gómez MD MPH
Ponencia presentada en el seminario “El papel de los productos ultra-procesados en la obesidad”, llevado a cabo el 28 y 29 de marzo de 2014 en Bogotá, bajo la coordinación de FUNCOBES, Universidad Javeriana, Universidad de Sao Paulo, Universidad Nacional y Universidad del Rosario.
“No hay que ser Gandhi, Martin Luther King, Nelson Mandela o Desmond Tutu para reconocer que tenemos fines o prioridades que difieren de la búsqueda solitaria de nuestro propio bienestar” (Amartya Sen)
Compartiré con la audiencia un breve ensayo que he preparado para esta ponencia y que es el resultado diversas lecturas y múltiples discusiones que he llevado a cabo en los últimos 4 años. Me he nutrido del pensamiento de varios autores que abordan el tema de la democracia deliberativa. Así mismo, han sido invaluables los aportes y aclaraciones de varias personas que son estudiosas de los temas que trataré en los siguientes minutos.
Antes de seguir adelante, deseo expresar que no tengo ningún tipo de conflicto de intereses y que mis posturas son personales.
Las políticas públicas saludables son una de las mayores aspiraciones en salud pública, debido a que tienen la posibilidad de tener efectos a una escala poblacional y en una dimensión temporal de mediano o largo plazo. Si bien existen diversos enfoques que permiten entender que es una política pública saludable, esta puede ser asumida como un conjunto de acciones dirigidas a enfrentar inequidades sociales estrechamente vinculadas con la salud y el bienestar humano y que van más allá de las acciones de los servicios de salud (Fafard 2008, Milio 2001).
A pesar de los beneficios que tienen las políticas públicas saludables vinculadas con la promoción de una alimentación saludable, algunos sectores de la industria de alimentos se oponen abierta o veladamente a ellas, por considerar que van en contravía de sus intereses económicos. En algunos casos esta oposición es sutil pero devastadoramente efectiva, debido a que estos sectores pueden tener una gran capacidad de tener influencia en decisiones públicas (De Vogli 2014).
En esta exposición pondré en consideración varios enfoques teóricos de abogacía en salud pública, en el contexto de la promoción de políticas públicas saludables en el área de la alimentación y actividad física. Para tal propósito, enfocaré mi análisis en una política pública saludable que considero de gran prioridad en América Latina: limitar el márquetin y publicidad de alimentos y bebidas ultra-procesados en la población infantil.
En el contexto de los procesos de globalización y apertura de mercados de bienes y flujos financieros ocurridos en los últimos 25 años, se han observado cambios profundos en los patrones de alimentación en la población latinoamericana, caracterizados por un incremento sin precedentes en la venta y consumo de alimentos y bebidas ultra-procesados, los cuales están relacionados con un mayor riesgo de obesidad, diabetes mellitus y otras condiciones crónicas no transmisibles (Monteiro et al 2013; Mallarino et al, 2014).
El mercadeo y la publicidad de la industria de productos ultra-procesados han jugado un papel destacado en la aparición de estos problemas de salud. Preocupa especialmente, como este sector de la industria ha enfocado sus esfuerzos en promocionar sus productos en la población infantil, utilizando múltiples estrategias y canales que incluyen comerciales televisivos, incentivos a través de obsequios, “advert games” y engañosas campañas de promoción de la actividad física, entre otros (McGinnis JM, 2006; Mallarino et al, 2014). Existe suficiente evidencia que muestra los fuertes vínculos que existen entre las estrategias de márquetin y publicidad y la modificación en los patrones de alimentación en la población infantil (McGinnis JM, 2006; Mallarino et al, 2014).
En el año 2009 tuvimos la oportunidad, con otros colegas, de abogar por la inclusión de medidas que regularan el márquetin y publicidad de alimentos y bebidas en la población infantil colombiana, en el marco del proyecto legislativo que sería la futura ley 1355 de 2009. En un momento inicial nuestra satisfacción fue grande al ver incluido el artículo 12, que daba instrucciones precisas al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) para que tomara medidas al respecto. Han pasado más de 4 años desde la promulgación de esta ley y el efecto que esta ha tenido en el márquetin y publicidad ha sido prácticamente nulo. Así, en el caso concreto de la publicidad televisiva, un estudio piloto realizado el pasado mes de noviembre de 2013, encontró que el 98% de los alimentos y bebidas publicitados en franja infantil de los dos principales canales nacionales tenían altos contenidos de azucares agregados y 89% lo eran para sal (Tello D et al, 2013).
Me referiré ahora a algunas concepciones teóricas en procesos de abogacía política. Bajo una concepción tecnocrática de la salud pública, se asume que es necesario tener un profundo conocimiento de los acuerdos políticos y organizacionales involucrados en las tomas de decisiones. Este abordaje destaca la importancia de la transferencia del conocimiento, dirigida a convencer a los legisladores y tomadores de decisiones acerca de la necesidad de tomar medidas o generar regulaciones, independiente del apoyo que estas puedan tener en diferentes grupos sociales (De Leeuw et al 2011).
Otras aproximaciones están soportadas en modelos heurísticos que identifican etapas sucesivas en los procesos políticos y que permiten desagregarlas en unidades manejables. Sin embargo, estos enfoques tienen una concepción lineal y tienden a sobre-simplificar los procesos políticos; adicionalmente, no permiten identificar los factores estructurales que los explican (De Leeuw et al 2011).
Dentro de los enfoques teóricos que se han propuesto para superar estas limitaciones, el Marco de Coalición para la Abogacía (denominado en inglés como Advocacy Coalition Framework) ha tenido un reconocimiento especial, debido a que ha sido evaluada empíricamente y tiene en cuenta la complejidad de los procesos políticos. Sin embargo, ha recibido críticas en dos aspectos básicos: a) en primer término, se asume que los procesos de abogacía política están separados en diferentes subsistemas que funcionan de manera estable y operan en forma independiente y bajo su propia lógica interna; y b) por otra parte, este enfoque supone que los tomadores de decisiones están siempre dispuestos a orientar sus acciones, a partir de argumentos razonables y tienen la intención de resolver los problemas públicos (Jenkins-Smith HC, Sabatier PA, 2003).
Todos los abordajes hasta aquí propuestos asumen además, que las regulaciones gubernamentales son acatadas por las personas una vez comienzan a ser vigentes. Esta visión hegemónica de democracia concibe el poder político solo a través de instituciones que median las relaciones entre el estado, las personas y los agentes privados (Feres Faria C 2000).
Desde mi perspectiva, los procesos políticos que llevaron a la promulgación de la ley 1355 estuvieron orientados por estos enfoques. Se dieron algunas consultas y discusiones entre grupos académicos y sectores privados pero, de acuerdo a mi conocimiento, amplios sectores de la sociedad civil, seguramente los más importantes, estuvieron completamente ausentes de la discusión. Deseo aclarar que esta reflexión es una autocrítica. Cuando tuvimos la oportunidad de discutir la ley, tenía el profundo convencimiento de que la evidencia científica y la existencia de grupos de coalición que la favorecían, eran los aspectos más importantes en procesos de abogacía. Sigo pensando que son relevantes, pero considero en este momento que los entendimientos comunicativos son fundamentales para que una política tenga legitimidad social.
En una dirección contraria a la expuesta, las teorías de democracia deliberativa proponen que los procesos de decisión gubernamentales deben estar soportados por amplias discusiones sociales, llevadas a cabo en diferentes ámbitos de la vida de las personas (Feres Faria C 2000). En este sentido, el sociólogo alemán Jürgen Habermas es uno de los teóricos más destacados de la democracia deliberativa y entiende las sociedades, simultáneamente, como mundo de la vida y sistema (Habermas 2002).
El mundo de la vida es conceptualizado como el horizonte de entendimiento en el cual las personas logran acuerdos o discuten acerca de asuntos que son de interés común y comprenden, por ejemplo: las conversaciones familiares, la vida política que tienen las personas fuera de los partidos oficialmente institucionalizados, los grupos de activistas o las organizaciones voluntarias, entre muchos otros. En el mundo de la vida las personas pueden criticar y expresar sus disentimientos y tienen la posibilidad de lograr un acuerdo (Habermas 2002). En resumen, el mundo de la vida está constituido por una tupida red de acciones comunicativas que sobrepasan espacios geográficos y periodos históricos (Habermas 1998).
De acuerdo a Habermas, los imperativos del sistema expresados a través de poder y dinero afectan negativamente los procesos comunicativos, distorsionando la información dada por medios masivos de comunicación y afectando la reproducción del mundo de la vida. Esta colonización del mundo de la vida destruye formas tradicionales de solidaridad, asumiendo a los seres humanos como individuos atomizados o actores solitarios que solo actúan por sus propios intereses y que pueden utilizar sus derechos subjetivos en contra de otros (Habermas 2002; Wax T 2014). Se asume así, que los asuntos prácticos acerca del bienestar de las personas, solo deben ser resueltos por una elite tecnocrática; eliminado la necesidad de discusiones públicas y de esta manera, despolitizando a la población.
Voy a dar algunos ejemplos de cómo el mundo de la vida, expresada a través de esferas públicas informales, se ha manifestado en algunas experiencias vinculadas con la promoción de la actividad física y alimentación saludable. Dado el alcance y duración de mi ponencia, la descripción de estos ejemplos será muy breve. En primer lugar, después de la segunda guerra mundial, al igual que en el resto de Europa, las ciudades holandesas comenzaron a tener un creciente proceso de motorización urbana y se demolieron edificaciones históricas, con el fin de darle espacio a avenidas y a calles más amplias que pudieran satisfacer la creciente demanda de automóviles. Como consecuencia, los peatones y los usuarios de bicicleta comenzaron a ser desplazados y la mortalidad por accidentes de tránsito se incrementó dramáticamente. Fueron especialmente, las muertes de varios niños y niñas ocurridos en accidentes de tránsito lo que generó la mayor indignación ciudadana. Cientos de miles de holandeses comenzaron a manifestarse de una manera pacífica en las calles, exigiéndole al gobierno políticas públicas que privilegiaran el transporte activo. Las discusiones ciudadanas fueron numerosas y la sociedad holandesa logró acuerdos significativos acerca de cómo querían orientar su desarrollo urbano. El resto de la historia es bien conocido: las ciudades holandesas son un modelo de desarrollo sostenible (Cycling in the Netherlands. 2012).
En diciembre de 1974 un grupo de bici-usuarios llevaron a cabo una manifestación pacífica en dos importantes calles bogotanas, expresando su inconformismo por la falta de espacios públicos para el uso de la bicicleta. Posteriormente, la iniciativa fue institucionalizada y logró inspirar múltiples programas en América Latina, propiciando discusiones ciudadanas que han permitido reconfigurar la manera como entendemos las ciudades (Sarmiento et al, 2010).
Así mismo, diversos actores de la Universidad Javeriana de Bogotá, entre ellos el Programa de Universidad Saludable, lograron impulsar la construcción de bebederos de agua en varios sitios del campus; iniciativa que desde mi perspectiva, tiene un poderoso valor simbólico y que podría ser adoptado por otras instituciones educativas (Castellanos LA, Forero J, 2014).
Deben ser números los ejemplos en América Latina de grupos de personas que han logrado coordinar acciones locales concretas en el área de alimentación y actividad física, después de haber llevado a cabo procesos deliberativos. El reto desde las teorías de democracia deliberativa, es conectar estas numerosas audiencias a procesos de abogacía que tengan impacto en políticas nacionales o en acuerdos regionales entre países. Para este propósito es necesario vincular los procesos deliberativos formales que se adelantan en los parlamentos de los países, con las múltiples deliberaciones no institucionalizadas que se llevan a cabo permanente en el mundo de la vida. Este es un gran reto en democracias en las que una importante proporción de ciudadanos, no se siente representada en los órganos legislativos del estado.
Me referiré ahora, a algunas condiciones que, de acuerdo Habermas deben orientar la ética discursiva y mencionaré algunos ejemplos concretos de su aplicación en las agendas de promoción de actividad física y alimentación (Habermas 2002).
En primer término, se propone que los actores que deliberan deben expresar las posturas que honestamente tienen acerca, en este caso, de restringir o no el mercadeo y publicidad dirigida a la población infantil. Bajo este escenario, es deseable que, tal como ya es tradición en muchos foros de control de tabaco, los participantes declaren sus potenciales conflictos de intereses. La no declaración de conflictos de intereses puede generar serías distorsiones en los procesos comunicativos y podría ser utilizado por las grandes corporaciones para influenciar las percepciones que tienen las personas acerca del tema. Esta distorsión de los procesos comunicativos también se presenta cuando algunas sociedades científicas que reciben apoyo económico de la industria, brindan el aval a supuestos alimentos y bebidas saludables, situación que es utilizada por la industria como una estrategia para promocionar la venta de sus productos.
Por otra parte, los participantes que libremente participan en un dialogo deliberativo deben expresar sus posturas, asumiendo que es legitimo recibir críticas debidamente argumentadas. En otras palabras, toda argumentación que pretenda contribuir a un acuerdo comunicativo es susceptible de crítica por parte de otros actores. Los participantes pueden tener un alto convencimiento acerca de la conveniencia de restringir o no el mercadeo y publicidad, pero deben asumir una posición no dogmática, intentando juzgar que tan razonables son otras posturas. Esto no significa de ningún modo, forzar consensos que lleven a acuerdos irrelevantes para la salud pública. Las experiencias en el área de control de tabaco, sugieren que las deliberaciones abiertas y sin ningún tipo de coacciones, alrededor de la conveniencia, por ejemplo, de implementar espacios 100% libres de humo, han permitido legitimar socialmente este tipo de políticas que tienen un importante impacto en la salud poblacional (Sebrié EM 2008).
Otro principio deseable de la ética del discurso es la rectitud normativa, en el sentido de que las deliberaciones deben darse en un espacio que permita la formulación de diferentes posturas, sin señalamientos que vulneren la dignidad de las personas.
A partir de los aspectos señalados deseo plantear las siguientes reflexiones finales. En primer lugar, el pensamiento habermasiano y las teorías de democracia deliberativa ofrecen un potencial explicativo, que puede orientar acciones de abogacía en las áreas de promoción de actividad física y alimentación. No son suficientes los espacios deliberativos de carácter formal que se llevan a cabo en los órganos legislativos, sino que deben estar acompañados de la una vibrante esfera pública informal con múltiples audiencias, que permitan generar acciones de abogacía concertadas y que deriven en políticas públicas en el área. Surge en este contexto la necesidad desde la salud pública de documentar con mayor profundidad, iniciativas ciudadanas relacionadas con alimentación y actividad física en el contexto de América Latina. Es autoevidente, pero importante enfatizar que estas iniciativas no son hechos naturales, sino que obedecen a entendimientos comunicativos que es fundamental describir y entender.
En segundo término, considero que la industria de ultra-procesados y los sectores que la representan, difícilmente pueden participar en entendimientos comunicativos. Esta situación aplica igualmente a la industria automotriz y al sector inmobiliario, en lo que respecta a las agendas de transporte y recreación activa. Las razones son claras a partir de lo que plantea Habermas: a) esta industria no hace parte de la esfera pública ciudadana, b) por otra parte, sus intereses económicos les impide estar abiertos a los argumentos que se puedan plantear en su contra y c) finalmente, sus representantes, defienden posturas institucionales y nunca o casi nunca las propias. Un alto ejecutivo de una industria de gaseosas podría estar de acuerdo, en el ámbito de su esfera privada, acerca de la necesidad de regular la publicidad de alimentos y bebidas dirigidas a la población infantil, pero será muy difícil que exprese su posición personal en un debate público. Esta ausencia de lo que denomina Habermas, como veracidad expresiva (es decir: comunicar lo que honestamente se piensa), limita en forma importante la participación de los representantes de la industria en deliberaciones relacionadas con políticas públicas saludables. Es por eso que su papel, desde la perspectiva de la democracia deliberativa, es acatar lo que una sociedad democráticamente decide a través de sus diálogos públicos y que se deben expresar finalmente, en un marco legal (Habermas 1998).
Referencias

Castellanos LA, Forero J. Nuevos puntos de hidratación. http://www.javeriana.edu.co/documents/12789/813407/25_porelcampus_octubre.pdf/db8af1c7-530e-4626-b287-472f9b3f3470 Página consultada en febrero de 2012.
Cycling in the Netherlands. How the Dutch got their cycling infrastructure. http://bicycledutch.wordpress.com/2011/10/20/how-the-dutch-got-their-cycling-infrastructure/ Página consultada en junio de 2012
De Leeuw E, Clavier C. Healthy public in all policies. Health Promotion International 2011; 26 (S2): ii237-244.
De Vogli R, Kouvonen A, Gimeno D. The influence of market deregulation on fast food consumption and body mass index: a cross-national time series analysis. Bulletin of the World Health Organization 2014; 92(2): 77-152.
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Habermas J. Between facts and norms. Contributions to a discourse theory of law and democracy. MIT Press.
1998.
Habermas J. Teoría de la acción comunicativa. Tomo I: Racionalidad de la acción social y racionalización social. Taurus. México DF 2002.
Habermas J. Teoría de la acción comunicativa. Tomo II: Crítica de la razón funcionalista. Taurus. México DF 2002.
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Qué pierde la salud pública cuando un hospital recibe apoyo de McDonald’s

Luis Fernando Gómez
Hace algunos días el periódico colombiano La República anunciaba la construcción de la cuarta sala pediátrica Ronald McDonald en el Hospital General de Medellín, con la campaña: “con 56.000 Big Mac se construirá la cuarta Sala Ronald McDonald” (1). Otras entidades hospitalarias colombianas, como los hospitales Simón Bolívar y Militar Central de Bogotá, cuentan con este tipo de  instalaciones patrocinadas por McDonald’s y otros sectores de la industria de alimentos y bebidas ultra-procesados (2). Estas acciones hacen parte de una estrategia global que ha sido implementada en varios países de América Latina (3,5).
En las fotos y videos que divulga McDonald’s, se pueden apreciar instalaciones que brindan un ambiente de esparcimiento agradable y acogedor a los niños enfermos. Aparentemente, esta es una “noble causa” que merece todo el respaldo por parte de la sociedad.
Detrás de esta historia se esconden, sin embargo, intereses oscuros de la industria de alimentos y bebidas ultra-procesados cuyo único objetivo es maximizar sus utilidades, mediante estrategias publicitarias que utilizan en forma irresponsable a la población infantil y desorientan a la opinión pública (5,6).
El consumo de alimentos y bebidas ultra-procesados está claramente vinculado con un mayor riesgo de aparición de obesidad, hipertensión arterial y otros padecimientos crónicos (7-11). Los estudios llevados a cabo por grupos de investigación internacionalmente reconocidos en el área de nutrición, como los liderados por los doctores Carlos Monteiro (Universidad de Sao Paulo), Simón Barquera (Instituto Nacional de Salud Pública de México),  Barry Popkin (Universidad de Carolina del Norte) y Kelly Brownell (Universidad de Yale), entre otros, han encontrado que los alimentos y bebidas ultra-procesados tienen en promedio, mayores niveles de sal, grasa saturada y azucares agregados (12-14).
Cuando los centros hospitalarios aceptan este tipo de tipo de respaldos, el único beneficiado es la industria de cadena de comidas rápidas y el gran perdedor la salud pública.
En primer término, es importante recordar que los niños y niñas que viven en países de altos ingresos comienzan a identificar la marca de un producto desde los 3 años de edad (15). Diversas investigaciones han encontrado que la población infantil menor de 8 años no tiene la madurez psicológica para entender que detrás de una estrategia publicitaria existe un interés comercial (15). Estos aspectos son muy apreciados por la industria, porque les permite incrementar la lealtad de marca (16). Cuando una niña juega en una sala Ronald McDonald está expuesta a la imagen de un personaje y al logo de una corporación, que claramente está vinculada con la mayor cadena de restaurantes de comida no saludable en el mundo. Esta relación es más notoria cuando se promociona la meta de consumir 56.000 Big Mac para construir la sala pediátrica.
Esta estrategia publicitaria promociona la venta y el consumo compulsivo de uno de los productos más emblemáticos y nocivos* de McDonald’s. Simultáneamente, le permite  presentar una imagen de supuesta responsabilidad social empresarial, generando una percepción pública favorable, lo cual propicia un contexto político y social adverso a cualquier forma de regulación de márquetin.
Adicionalmente, este tipo de alianzas puede desorientar a algunos sectores de la ciudadanía, debido a que algunas personas pueden asumir erróneamente, que si un hospital genera vínculos con McDonald’s, es porque sus productos no son nocivos para la salud.
Finalmente, con esta estrategia se pierden aliados para impulsar agendas de salud pública vinculadas con la promoción de una alimentación saludable. Las entidades hospitalarias que reciben apoyo de este tipo de industrias, están poco dispuestas a asumir una posición crítica e independiente. Invito a leer mi nota de blog titulada “Yo te apoyo y a cambio guardas silencio: Cómo la industria de alimentos y bebidas está fragmentando las agendas de salud pública en Colombia y América Latina”(http://www.haygatoencerrado.com/?p=75). En esta se describe como una institución tan prestigiosa como Save the Children interrumpió sus esfuerzos de abogacía para incrementar los impuestos a las bebidas gaseosas en Estados Unidos, en el momento en que decidió aceptar una millonaria donación de Pepsico (16).
En América Latina existen crecientes movimientos sociales que son críticos a la industria de alimentos y bebidas ultra-procesadas, entre los que se incluyen sectores de la sociedad civil, academia y algunos líderes de opinión (17-19). Las sociedades están ganando empoderamiento y entienden que las entidades públicas no deben tomar decisiones a espaldas de los ciudadanos.
Las alianzas público-privadas deben estar reguladas por estrictos códigos de ética que eviten conflictos de intereses y daños colaterales a la sociedad, en los que la población infantil puede resultar especialmente afectada. Sectores agrícolas locales que producen frutas, verduras y leguminosas podrían estar interesados en promocionar sus productos saludables en instituciones hospitalarias, beneficiando además, a un sector agrícola que requiere el apoyo de la sociedad y el estado.
La sala Ronald McDonald todavía no ha sido inaugurada en el Hospital General de Medellín. Las directivas de esta prestigiosa entidad pueden reconsiderar la alianza que han establecido con McDonald’s. Si lo hacen, marcarían un precedente muy importante en América Latina.

*El combo Big Mac incluye en Colombia una hamburguesa, una porción de papas fritas y un vaso de Coca Cola. Si se utiliza como referentes los datos reportados por McDonald’s y los estándares de la agencia de alimentos del Reino Unido, se obtiene el siguiente perfil: altos niveles de grasa saturada (hamburguesa),  altos niveles de sal (papas fritas), altos niveles de azucares agregados (Coca Cola) y niveles no recomendables de sal (hamburguesa). Mayores detalles en:  Lobstein T, Davies S. Defining and labelling ‘healthy’ and ‘unhealthy’ food. Public Health Nutrition. 2008; 12(3): 331–340.

Referencias
2) Fundación Casa Ronald McDonald de Colombia.http://www.casaronald.org/colombia/sp/quehacemos.html?id=quehac_sala
4) Fundación para la Infancia Ronald McDonald Chilehttp://www.fundacionronald.cl/chile/sp/
5) Gómez LF, Ibarra L, Lucumí D, Arango CM, Sepulveda A, Erazo V, Cadena Y, Parra D. Alimentación no saludable, inactividad física y obesidad en la población infantil colombiana: Un llamado urgente al estado y la sociedad civil para emprender acciones efectivas. Global Health Promotion. 2012 19: 87.http://www.fundacionfes.org/attachments/272_Art%C3%ADculo_GHP.pdf
6) Gómez LF, Jacoby E, Ibarra L, Lucumí D, Hernandez A, Parra D, Florindo A, Hallal P. Sponsorship of physical activity programs by the sweetened beverages industry: public health or public relations? Rev Saúde Pública. 2011;45(2)http://www.scielo.br/pdf/rsp/v45n2/en_2646.pdf
7) Vartanian LR, Schwartz MB, Brownell KD. Effects of soft drink consumption on nutrition and health: a systematic review and meta-analysis. Am J Public Health. 2007;97(4):667-75.
8) Malik VS, Hu FB. Sweeteners and Risk of Obesity and Type 2 Diabetes: The Role of Sugar-Sweetened Beverages. Curr Diab Rep. 2012
9) de Ruyter JC, Olthof MR, Seidell JC, Katan MB. A trial of sugar-free or sugar-sweetened beverages and body weight in children. N Engl J Med. 2012;367(15):1397-406.
10) Ebbeling CB, Feldman HA, Chomitz VR, Antonelli TA, Gortmaker SL, Osganian SK, Ludwig DS. A randomized trial of sugar-sweetened beverages and adolescent body. N Engl J Med. 2012;367(15):1407-16.
11) He FJLi JMacgregor GA. Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure: Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised trials.BMJ. 2013;346:f1325.
12) Monteiro CA, Levy RB, Claro RM, Castro IRR, Cannon G. Increasing consumption of ultra-processed foods and likely impact on human health: evidence from Brazil. Public Health Nutr.2011;14:5–13.
13) Popkin BM, Adair LS. Global nutrition transition and the pandemic of obesity in developing countries. Nutr Rev. 2012;70(1):3-21.
14) Roberto CAShivaram MMartinez OBoles CHarris JLBrownell KD. The Smart Choices front-of-package nutrition label. Influence on perceptions and intake of cereal.Appetite. 2012;58(2):651-7.
15) McGinnis JM, Gootman JA, Kraak VI (eds). Food Marketing to Children and Youth: Threat or  Opportunity? Committee on Food Marketing and the Diets of Children and Youth. Washington DC, USA:  National Academies Press; 2006. Disponible en:  http://www.nap.edu/catalog/11514.html
16) Newman W. Save the Children Breaks With Soda Tax effort. New York Times. 2010.http://www.nytimes.com/2010/12/15/business/15soda.html?_r=0.
17) Carlos Monteiro. World Public Health Nutrition association. http://wphna.org/our-members/carlos-monteiro/
18) Fabio Gomez. World Public Health Nutrition association. http://wphna.org/our-members/fabio-gomes/

19) El poder del consumidor. http://www.elpoderdelconsumidor.org/

Automóviles, motos, inactividad física y salud poblacional

Luis Fernando Gómez
De acuerdo a las últimas encuestas nacionales de transporte de los Estados Unidos, la  población de ese país conduce cada vez menos automóviles. Esta tendencia es especialmente marcada en personas entre los 16 y 34 años, en los que se ha observado una disminución del 23% en los recorridos realizados en vehículos automotores particulares entre los años 2001 a 2009. (1) Algunos estudiosos de temas urbanos, argumentan que la magnitud y persistencia de este descenso hace prever que estamos ante un fenómeno que no tendrá marcha atrás.(2) Otros, por el contrario, consideran que es un prematuro concluir que sea permanente y prefieren dar un compás de espera. (3)
Independiente de estas interpretaciones, resulta sorprendente que la sociedad que ha enaltecido el uso del automóvil como uno de sus símbolos de libertad y autonomía, es el mismo que ahora le está dando la espalda. Vivir para contarlo!
Los factores que explican estos cambios en los patrones de movilidad, están muy poco o nada vinculados con las “preferencias” individuales, y por el contrario, obedecen a procesos económicos y a cambios en los patrones de urbanización en algunas ciudades norteamericanas.(1) El primero de ellos, es el hecho de que resulta cada vez más costoso mantener un automóvil en Estados Unidos debido al  incremento que han tenido los precios de la gasolina, y las pólizas de seguros. Aunado a esta situación, es posible que la crisis económica haya obligado a muchas personas a utilizar transporte público para sus desplazamientos utilitarios.  Otro aspecto relevante y vinculado con el punto anterior, es la disminución significativa en el ritmo de crecimiento poblacional en los suburbios, reportada por las últimas cifras censales.(4-7) En otras palabras, más personas, sobre todo jóvenes, deciden vivir en los centros de las ciudades, en donde la dependencia al vehículo automotor disminuye significativamente, debido a una disminución en las distancias a diferentes destinos utilitarios. Finalmente, los desarrollos tecnológicos y el mayor acceso a internet le están permitiendo cada vez más a las personas, realizar actividades laborales o llevar a cabo transacciones financieras o comerciales sin salir de sus casas. (1)
El contraste con una ciudad latinoamericana como Bogotá es marcado. Entre los años 2010 y 2011, el número de vehículos automotores en esta ciudad tuvo un incremento del 12,9%, del cual el 92,5% fue a expensas de automóviles y motos particulares.(8) De acuerdo a los estudiosos de este tema, los factores estructurales que explicarían esta tendencia en América Latina estarían relacionados, en primer lugar, con el crecimiento económico de la región en un contexto de mercado, en el cual se enaltece el automóvil como símbolo de estatus y movilidad social.(9) Por otra parte, los procesos de urbanización en la región se han caracterizado, entre otros aspectos, por una marcada segregación socio-espacial que obliga a la mayoría de la población pobre a residir en la periferia de las ciudades, a una gran distancia de destinos laborales o utilitarios y en donde pueden existir problemas de acceso a sistemas de transporte público.(10) Bajo estas circunstancias es previsible, que una importante proporción de la población económicamente activa, tenga la tentación de adquirir moto para acortar tiempos de recorridos.
Si bien se han realizado esfuerzos importantes para mejorar el transporte público en Bogotá, como fue la construcción del BRT Transmilenio, en algunos tramos la demanda ha rebasado la capacidad del sistema, lo cual se ve reflejado por la creciente insatisfacción de los usuarios. (11) En este escenario, es poco probable que la clase media que se desplaza en vehículo auto-motor esté dispuesto a utilizar transporte público.
Las implicaciones de estos cambios en los patrones de movilidad para la salud poblacional son significativas. Diversos estudios han encontrado que las personas que conducen vehículos automotores pueden permanecer sentados durante largos periodos, lo cual les incrementa la probabilidad de padecer obesidad y enfermedades cardiovasculares.(12,13) Esta relación persiste aún si la persona realiza actividades físicas durante el transcurso del día. En otras palabras, una persona puede realizar 30 minutos diarios de aeróbicos en un gimnasio – lo cual es estupendo para su salud – pero si permanece una o dos horas sentada en su automóvil desplazándose en la ciudad, tiene un riesgo de enfermar que es independiente de sus niveles de actividad física.
Esta creciente evidencia acerca de las relaciones entre tiempo sentado y riesgo cardiovascular, destaca la importancia que tiene el movimiento corporal en el ser humano, aun si este es de baja intensidad o requiere poco esfuerzo físico.(14,15)
El caso descrito destaca la relevancia que tiene la determinación social en los procesos de salud y enfermedad. Los patrones de movilidad urbana y actividad física relacionada con transporte están estrechamente vinculados con procesos de urbanización, modelos de desarrollo económico y con las condiciones sociales en las que viven las personas.
Se puede concluir que, como lo afirma Nancy Krieger, profesora de salud pública de la Universidad de Harvard, los seres humanos incorporan en su biología las experiencias de vida en contextos sociales y ecológicos específicos; generando así, patrones poblacionales de salud y enfermedad.(16) Aplicado a los patrones poblacionales de actividad física y sedentarismo,  la exposición a diferentes contextos urbanos facilita o constriñe el movimiento corporal, lo cual tiene un efecto biológico en las personas; incrementando o disminuyendo la aparición de enfermedades crónicas no transmisibles.
El reto de los profesionales que trabajamos en el área de la  salud pública es fortalecer las alianzas con movimientos ciudadanos y sectores sociales, que están comprometidos con las agendas de desarrollo urbano sustentable y disminución de las inequidades sociales.
Referencias
1)Plumer B. Why aren’t younger Americans driving anymore? The Washington Post. 2013 http://www.washingtonpost.com/blogs/wonkblog/wp/2013/04/22/why-arent-younger-americans-driving-anymore/
2) Badger E. It’s ‘Inconceivable’ That We Will Be Driving Cars For Another 100 Years. The Atlantic Cities. 2013. http://www.businessinsider.com/the-era-of-the-automobile-is-over-2013-3
4) Florida R. The end of sprawl? The Atlantic Cities. April. 2012.http://www.theatlanticcities.com/housing/2012/04/end-sprawl/1692/
5) Jaffe E. After decades of sprawl, density comes to Denver. March 2013.http://www.theatlanticcities.com/commute/2013/03/after-decades-sprawl-density-comes-denver/5088/
6) Karlenzig W. Census and experts confirm the death of sprawl in US. April 2012.http://sustainablecitiescollective.com/commoncurrent/38937/census-and-experts-confirm-death-sprawl-us
7) van Nagell K. Lexington…. Sprawl rate slows down, still have work to do..  Fayette Alliance. December 2012 http://fayettealliance.com/blog/lexington-successfully-keeping-sprawl-in-check/
8)  Alcaldía Mayor de Bogotá. Movilidad en cifras 2011. Bogotá. 2011
9) Roitman S. Distinción social y hábitat residencial en América Latina. Revista INVI. 2011: 26(73):17-71. http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-83582011000300002&script=sci_arttext
10) ONU-HABITAT. State of Latin American and Caribbean cities. Towards a new urban transition. Nairobi: ONU-HABITAT. 2012.
11) Hidalgo D, Pereira L,  Estupiñán N, Jiménez PL. TransMilenio BRT system in Bogota, high performance and positive impact e Main results of an ex-post evaluation. Research in Transportation Economics 39 (2013) 133-138.
12) Parra DC, Lobelo F, Gómez LF, Rutt C, Schmid T, Brownson RC, Pratt M. Household motor vehicle use and weight status among Colombian adults: are we driving our way towards obesity? Prev. Med. 2009; 49, 179–183.
13) Frank LD, Andresen MA, Schmid TL. Obesity relationships with community design, physical activity, and time spent in cars. Am J Prev Med. 2004; 27, 87–96.
14) Owen N, Healy GN, Matthews CE, Dunstan DW. Too much sitting: the population health science of sedentary behavior. Exerc Sport Sci Rev. 2010; 38, 105–113.
15) Katzmarzyk PT, Church TS, Craig CL, Bouchard C. Sitting time and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer. Med. Sci. Sports Exerc. 2009; 41, 998–1005.

16) Krieger N. Epidemiology and the people’s heath. Oxford, New York 2011.

Obesidad infantil en Colombia y América Latina. Un problema de baja prioridad en poblaciones pobres?

Luis Fernando Gómez Gutiérrez
En diversos eventos académicos en los que he participado en el último año, me ha sorprendido escuchar a profesionales de diversas áreas de la salud, afirmado que la obesidad en Colombia es un problema de baja prioridad en población infantil que vive en condiciones de pobreza.
Si bien existen algunas diferencias por grupos étnico, las prevalencias de obesidad en poblaciones infantil en Estados Unidos, son mucho más elevadas en personas de bajos estratos socioeconómicos. Esta relación negativa persiste aun después de controlar por múltiples variables sociodemográficas.(Ogden CL, Lamb MM, Carroll MD, 2010)
Qué pasa en Colombia? De acuerdo a la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional 2010 (ENSIN 2010) la prevalencia de exceso de peso (llámese sobrepeso y obesidad) en niños y niñas de 5 a 17 años es de 17,5% y su distribución por estrato socioeconómico es la siguiente:
- SISBEN* 1 (los más pobres): 14,3%
– SISBEN 2: 17,3%
- SISBEN 3: 21,1%
- SISBEN 4 a 5 (clase media y media alta): 22,3%
A partir de estas cifras se pueden formular varias conclusiones. En primer lugar, las prevalencia más elevada de obesidad infantil en Colombia la padecen los niños de clase media y media alta. Sin embargo, genera preocupación el hecho de que el 14,3% de los niños y niñas más pobres padecen esta condición crónica. Estas prevalencias, que son de importante magnitud en salud pública, podrían incrementarse significativamente en los próximos años e incluso es posible que, a medida de que se reduzcan los precios relativos de bebidas azucaradas y alimentos ultra-procesados y se afecten modos de vida social vinculados con la actividad física, la población infantil pobre tendrá la mayor vulnerabilidad social, lo cual invertiría la tendencia descrita. Esta es la experiencia vivida en Estados Unidos y en otros países de altos ingresos y resalta la importancia que tiene la posición socioeconómica como causa fundamental de procesos de salud y enfermedad.(Miech RA, Kumanyika SK, Stettler N, Link BG et al 2006; Link BG, Phelan JC. 1996)
Múltiples factores estructurales están implicados en los problemas de obesidad en Colombia y que, a su vez, están relacionados con la posición socioeconómica. Identifico dos que deberían ser abordados con urgencia por parte del gobierno y la sociedad civil. El primero de ellos, es la creciente y negativa influencia de la industria de bebidas y alimentos ultra-procesados en los patrones de alimentación. De acuerdo a la ENSIN 2010, el 21,6% de los niños y niñas de 9 a 13 años consumen diariamente bebidas gaseosas y es muy posible que este porcentaje se incremente en los próximos años si no se toman medidas al respecto. (ICBF 2010) Fuentes de la misma industria de bebidas no-alcohólicas reportan un incremento significativo en la venta de sus productos en Colombia; situación que es muy similar a la encontrada en países de ingresos bajos y medios.(ICBF 2010) El segundo desafío, es revertir la creciente motorización y expansión de nuestras ciudades. De acuerdo a cifras oficiales, la venta de vehículos automotores en Colombia se incrementó en 54,4% en el primer trimestre de 2011 con respecto al mismo periodo en 2012.(Dane 2011) Adicionalmente, los procesos de urbanización en Colombia y América Latina obligan a la mayoría de los pobres a ubicarse en áreas periféricas de las ciudades, incrementando las distancias a sus destinos utilitarios.(ONU-HABITAT 2012) El impacto de esta tendencia es demoledor para la actividad física relacionada con transporte, debido a que cada vez más personas que caminan o utilizan bicicleta adquirirán carros y motos. Los que no lo pueden hacer, estarán expuestos en su mayoría, a prolongados tiempos de recorrido en deficientes sistemas de transporte público, incrementado significativamente los patrones de sedentarismo.
La población más pobre es la más afectada por estos cambios en los modos de vida social, los cuales obedecen, desde mi perspectiva, a factores estructurales y no a “estilos de vida” de carácter individual.
Las intervenciones que se planteen deben estar a la altura de los desafíos que estamos enfrentando y no, simplemente, caer en la tentación de responsabilizar y culpar a las personas por los bajos niveles de actividad física o alimentación no saludable, mientras los contextos son agresivos para el bienestar humano y no facilitan su adopción.
Referencias

Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Comercio de vehículos automotores nuevos. Trimestre 2011. Boletín de prensa. Bogotá. Mayo 31 de 2011. http://www.dane.gov.co/files/investigaciones/boletines/vehiculos/bol_veh_Itrim11.pdf
ICBF. Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia, 2010. Bogotá, Colombia: Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF); 2010.
Link BG, Phelan JC. Understanding Sociodemographic Differences in Health-The Role of Fundamental Social Causes. Am J Public Health. 1996 86(4): 471-473
Miech RA, Kumanyika SK, Stettler N, Link BG, Phelan JC, Chan VW. Trends in the Association of Poverty With Overweight Among US Adolescents, 1971-2004. JAMA. 2006;295:2385-2393.
Ogden CL, Lamb MM, Carroll MD, Flegal KM. Obesity and socioeconomic status in children and adolescents: United States, 2005-2008.
NCHS Data Brief. 2010;(51):1-8.
ONU-HABITAT. Estado de las ciudades de América Latina y el Caribe 2012. Rumbo a una nueva transición urbana. Nairobi. 2012.
Raddar, reportada en la versión impresa de El Tiempo del domingo 1 de julio de 2012.

Actividad física y bienestar humano: un vínculo fundamental que no siempre está presente en las ciudades latinoamericanas

Luis Fernando Gómez
Los tipos de abordajes teóricos o la ausencia de estos, no solo tienen implicaciones en la manera en que se entienden y explican los vínculos entre ambientes urbanos, actividad física y salud; sino además, en las acciones concretas que se plantean para disminuir las inequidades sociales y ambientales. En un estudio realizado en Brisbane (Australia), Turrel et al encontraron que las personas que residían en barrios pobres tenían una mayor posibilidad de caminar como medio de transporte; hallazgo que estaba vinculado con la existencia de atributos urbanos que propiciaban el transporte activo (mayor conectividad y mayor diversidad de usos del suelo en el espacio urbano) y con restricciones económicas que les impedían adquirir vehículos automotores.(1) Los autores concluyen que los altos niveles de caminata encontrados en esta población podrían ayudar a compensar los efectos negativos de otros patrones de comportamiento no saludables, como tabaco y alimentación no saludable, reduciendo de esta manera, las inequidades derivadas de enfermedades crónicas.(1)
Si bien este artículo tiene elementos valiosos, la conclusión que plantea me genera gran inquietud. Estupendo que las personas sean físicamente activas; pero hasta qué punto es deseable que lo sean como consecuencia de las pobres condiciones sociales en que viven? Esta situación es particularmente preocupante en los contextos urbanos latinoamericanos, en donde millones de personas están abocadas a vivir en barrios denominados “informales”, caracterizados no solo por la mala calidad de la vivienda, sino además, por la escaza o nula disponibilidad de equipamientos urbanos vinculados con la actividad física recreativa.(2) Estos asentamientos humanos quedan usualmente ubicados en las periferias de las ciudades y a grandes distancias de destinos utilitarios. Adicionalmente, los sistemas de transporte público suelen tener importantes deficiencias en estos sitios; y si existen, muchos de los residentes no tienen los recursos económicos para utilizarlos.(3) Las consecuencias de este contexto social en términos de movimiento corporal pueden ser aparentemente paradójicas: altos niveles de caminata relacionada con desplazamientos urbanos y una bajas proporciones de actividad física recreativa o en tiempo libre.(4) En este contexto, la actividad física podría estar, contrario a lo que siempre nos han mencionado, negativamente asociada con la calidad de vida. Esta hipótesis parecer estar corroborada en un estudio que publicamos recientemente, en el cual encontramos que caminar como medio de transporte estaba vinculado negativamente con calidad de vida relacionado con salud en mujeres caleñas de estratos socioeconómicos bajo y medio-bajo.(4) Por el contrario, y como es de esperar, la actividad física recreativa incrementaba la percepción de calidad de vida.(5)
No es una sorpresa que caminar o utilizar bicicleta en condiciones de pobreza y en un ambiente urbano hostil afecte negativamente nuestro bienestar. Lo sorprendente es que existan académicos con visiones ingenuas o marcos teóricos poco robustos que idealicen cualquier movimiento corporal, sin que esté vinculado con el desarrollo humano.
En un escenario de crecimiento económico, muchos de los ciclistas y caminantes de nuestras caóticas ciudades tendrán la tentación adquirir una moto o un pequeño carro para desplazarse hasta sus sitios de trabajo o destinos utilitarios. Si en la región no se disminuyen significativamente las brechas sociales y no se generan las transformaciones que permitan que las ciudades sean más vivibles para las personas de a pie y que utilizan bicicleta, nos espera una pesadilla urbana algo peor de la que ya estamos experimentando: paisajes urbanos invadidos por vehículos automotores; además de mucho ruido, hollín y gente refugiada en sus casas y apartamentos.
Referencias
1. Turrell G, Haynes M, Wilson LA, Giles-Corti B. Can the built environment reduce health inequalities? A study of neighbourhood socioeconomic disadvantage and walking for transport. Health Place. 2013;19:89-98.

2. Sabatini F. La segregación social del espacio en las ciudades de América Latina. Banco Interamericano de Desarrollo. 2003.
3. ONU-HABITAT. Estado de las ciudades de América Latina y el Caribe 2012. Rumbo a una nueva transición urbana. Nairobi. 2012.
4. ICBF. Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia, 2010. Bogotá, Colombia: Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF); 2010.
5. Gómez LF, Moreno J, Gómez OL, Carvajal R, Parra DC. Physical activity and health-related quality of life among adult women in Cali, Colombia: a cross-sectional study. Qual Life Res. 2013 [Epub ahead of print]