Las contradicciones del artículo “Alimentación en el antropoceno” publicado en Lancet, con respecto al consumo de carnes rojas

Luis Fernando Gómez Gutiérrez

El pasado 16 de enero la revista Lancet publicó un extenso artículo acerca de los desafíos de promocionar, simultáneamente, una alimentación saludable y sistemas alimentarios sostenibles. Su título en español sería: “Alimentación en el antropoceno: la comisión EAT Lancet acerca de dietas saludables a partir de sistemas alimentarios sostenibles”. El grupo de autores que comisionó Lancet para elaborar este documento, estuvo conformado por reconocidos académicos de las áreas de nutrición y salud pública (1). Los medios de comunicación han dado un amplio despliegue a las principales conclusiones de este trabajo, lo cual ha permitido propiciar un debate global, acerca de un asunto estrechamente vinculado con el futuro de la especie humana.

En esta breve nota realizo un resumen de lo que considero, son los principales aspectos de este documento, enfatizando las posturas de los autores con respecto al consumo de carnes rojas. Esta nota es solo un análisis preliminar y obviamente incompleto, acerca de un tema complejo que requiere mayor comprensión.  

En la introducción del artículo, los autores mencionan que los patrones de alimentación y los sistemas agrícolas y alimentarios han tenido cambios significativos en los últimos 50 años; situación que ha estado vinculada con el incremento de la esperanza de vida, reducción de las hambrunas y disminución de las tasas de mortalidad infantil, entre otros aspectos. Estos beneficios han sido contrarrestados por el creciente consumo de alimentos altamente procesados y alimentos de origen animal, lo cual ha contribuido al incremento de la mortalidad y carga de enfermedad debidas a enfermedades crónicas no-transmisibles (1).

Los autores plantean posteriormente, que la producción agrícola es la mayor causa de lo que ellos denominan como “cambio ambiental global”, el cual involucra la emisión de gases de efecto invernadero y el uso de recursos hídricos. Destacan además, que la transformación de ecosistemas naturales a tierras de cultivo y pasturas es la principal causa de amenazas de extinción de especies. Mencionan que el 60% de las reservas naturales de peces han sido consumidas, lo cual se refleja en el declive que ha tenido la industria piscícola desde el año 1996 (1).   

A partir de una proyección poblacional de 10 mil millones de personas para el año 2050, los autores proponen una estimación de la ingesta calórica per-cápita, desagregada de acuerdo a diferentes grupos de alimentos, que permitiría simultáneamente, garantizar una adecuada alimentación y sistemas alimentarios ambientalmente sostenibles (ver tabla 1 del artículo) (1).

Lo autores consideran que un patrón de dieta saludable debe optimizar las dimensiones física, mental y social de la salud, teniendo en cuenta los requerimientos nutricionales en ciertos grupos etareos. El patrón de dieta saludable y ambientalmente sostenible que propone el documento tiene las siguientes características (página 14 de la referencia a): a) proteínas procedentes principalmente de alimentos vegetales y pescado, con consumo modesto de huevos y carne de aves, y un bajo consumo de carnes rojas, especialmente procesadas; b) consumo de grasas insaturadas provenientes de las plantas, con un bajo consumo de grasas saturadas y un nulo consumo de grasas trans de origen industrial; c)  carbohidratos provenientes de cereales integrales y un consumo muy bajo de carbohidratos refinados y azúcares; d) consumo habitual de frutas y verduras y e) consumo moderado de lácteos. Teniendo en cuenta estos criterios, los autores afirman que el patrón de dieta de referencia es flexible, permite combinar una amplia variedad de alimentos, es sostenible con el ambiente, respeta tradiciones culturales y preferencias individuales.

Sin embargo, el documento plantea de manera reiterada - a veces de manera sutil, otras veces de manera directa - que el patrón de dieta recomendado debe eliminar el consumo de todo tipo de carnes. Mencionan, por ejemplo, que las dietas veganas, vegetarianas o semi-vegetarianas han mostrado reducir la mortalidad en un 12%, con respecto a los patrones de dieta omnívoro. Destacan además, que el consumo de carnes procesadas incrementa el riesgo de mortalidad general, enfermedad cardiovascular, cánceres intestinales y diabetes mellitus tipo II. Dejan claro que la asociación observada hasta ahora, es muy débil para carnes rojas no procesadas y nula para carnes de aves y pescados (página 9 de la referencia 1). Adicionalmente aclaran, que estos hallazgos solo se han observado en Norte América y Europa, regiones en las cuales, el consumo de carne roja es muy elevada. En países asiáticos, la relación es inversa, es decir, un mayor consumo de carne está asociado a una disminución de la mortalidad, lo cual se explicaría al hecho de que estas poblaciones incrementaron este consumo hace 10 o 20 años y todavía no han observado las consecuencias de esta exposición. Los autores explican este argumento, recurriendo a los estudios que se han llevado a cabo para evaluar el consumo de tabaco (1). Esta comparación es sorprendente y, desde mi punto de vista, muy poco rigurosa. El cigarrillo no tiene ningún beneficio en salud e incrementa el riesgo de padecer múltiples enfermedades a partir de consumos muy bajos (5). El consumo de carne roja no procesada es una fuente importante de micronutrientes y proteínas y ha tenido un impacto significativo en la reducción de la desnutrición crónica en varios países africanos, tal como lo plantea el panel 3 del artículo (página 10 de la referencia 1).

A pesar de estas contradicciones e inconsistencias, los autores formulan una de las conclusiones que generan mayor controversia: la carne roja no es un alimento esencial y su ingesta óptima debe ser de cero gramos al día (frase textual: “Because intake of red meat is not essential and appears to be linearly related to total mortality and risks of other health outcomes in populations that have consumed it for many years, optimal intake might be 0 g/day, especially if replaced by plant sources of protein.”)  (página 10 de la referencia 1). El artículo profundiza esta postura y afirma que para evitar la deficiencia de hierro en mujeres adolescentes que menstrúan y que no consumen carnes rojas, se debe recurrir al uso de suplementos de hierro (página 13 de la referencia 1). ¿Esta postura no propiciaría, tal como lo planteó la Doctora Cecilia Castillo en varios de sus trinos, al fortalecimiento de productos comestibles ultra-procesados que contienen hierro?

En la segunda parte del documento se presenta los efectos ambientales del consumo de diversos alimentos, específicamente en términos de gases de efecto invernadero, uso del suelo y uso de energía, entre otros (página 25 de la referencia 1). Entre los alimentos seleccionados, la carne de rumiante genera el mayor efecto negativo, hallazgo que es coherente con múltiples estudios que demuestran la gran cantidad de metano que emiten los rumiantes y los efectos indirectos ocasionados por la deforestación y el mal uso del suelo (2-4).

Soy omnívoro, pero estoy convencido acerca de la necesidad de reducir el consumo de carne de rumiantes debido, principalmente, a su impacto en el cambio climático global. Considero que, si bien el artículo incluye una síntesis muy valiosa de evidencia científica en el área de nutrición y ambiente, presenta contradicciones e inconsistencias importantes con respecto al consumo de carnes rojas. Parece que los autores no tuvieron una postura unificada acerca de este punto.

Notícula: El artículo no menciona el impacto negativo de la producción de los comestibles ultra-procesados en el medio ambiente.

Referencias

1. Willett W, Rockstrom J, Loken B, Springmann M, Lang T, Vermeulen S, Garnett T, Tilman D, DeClerck F, Wood A, Jonell M, Clark M, Gordon LJ, Fanzo J, Hawkes C, Zurayk R, Rivera JA, De Vries W, Sibanda LM, Afshin A, Chaudhary A, Herrero M, Agustina R, Branca F, Lartey A, Fan S, Crona, Fox B, Bignet V, Troell M, Lindahl T, Singh S, Cornell SE, Reddy KS, Narain S, Nishtar S, Murray CJ. Food in the Anthropocene: the EAT–Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems. Lancet. 2019;S0140-6736(18)31788-4.

2. Aleksandrowicz L, Green R, Joy EJ, Smith P, Haines A. The impacts of dietary change on greenhouse gas emissions, land use, water use, and health: a systematic review. PLoS One 2016; 11: e0165797.

3. Davis KF, Gephart JA, Emery KA, Leach AM, Galloway JN, D’Odorico P. Meeting future food demand with current agricultural resources. Glob Environ Change 2016; 39: 125–32.

4. Nelson ME, Hamm MW, Hu FB, Abrams SA, Griffin TS. Alignment of healthy dietary patterns and environmental sustainability: a systematic review. Adv Nutr 2016; 7: 1005–25.

5. Zuo JJ, Tao ZZ, Chen C, Hu ZW, Xu YX, Zheng AY, Guo Y. Characteristics of cigarette smoking without alcohol consumption and laryngeal cancer: overall and time-risk relation. A meta-analysis of observational studies. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017;274(3):1617-1631.

Conflictos de intereses: Ninguno. No tengo vínculos con ningún tipo de industria, incluyendo la cárnica.

Una breve crítica a los enfoques de “educación” en salud centrados en los estilos de vida individual

Luis Fernando Gómez Gutiérrez

Para el poeta William Yeats la educación “no es llenar un balde, sino encender un fuego”. En esta misma vena crítica, Paulo Freire plantea una aguda crítica a la concepción “bancaria” de la educación, al afirmar que “La educación como práctica de la libertad, al contrario de aquella que es práctica de la dominación, implica la negación del ser humano abstracto, aislado, suelto, desligado del mundo, así como la negación del mundo como una realidad ausente de los hombres” (Freire, 1970).

En esta breve nota comparto algunos párrafos de la introducción del libro “Democracia deliberativa y salud pública”, en las que formulo una breve crítica al enfoque de estilos de vida individual (Gómez, 2017).

“El abordaje que privilegia las acciones individuales está soportado en algunas concepciones surgidas del individualismo metodológico y corrientes de la filosofía política afines al libertarismo económico norteamericano, encarnado en el pensamiento de Robert Nozick (Mack, 2015). Se asume que los fenómenos sociales –en este caso, los patrones de salud de una sociedad– son resultado exclusivo de las acciones y motivaciones que se expresan en cada individuo (Heath, 2015). Por otro parte, el libertarismo económico plantea que el papel primordial del Estado es proteger los derechos individuales y garantizar que cada persona tenga plena potestad para maximizar las libertades relacionadas con la ausencia de coerción, independientemente de si estas generan grandes inequidades (Vallentyne y van der Vossen, 2014). Bajo esta mirada, el papel de la salud pública es informar acerca de los riesgos o beneficios que tienen diversas exposiciones, dejando a cada individuo “libertad” plena de decisión. Este escenario extremo desconoce o le da muy poca relevancia a las condiciones sociales con las que las personas han nacido, crecido y envejecido. Adicionalmente, minusvalora las interacciones humanas que se generan en torno a asuntos de interés público relacionados con salud. En esta dirección, Noam Chomsky (2005) plantea que este tipo de libertarismo entra en una gran contradicción con sus propios postulados, debido a que obvia el hecho de que, para el cumplimiento de su ideario, las personas deben estar subordinadas a un sistema que privilegia la economía de mercado por encima de otras consideraciones.

Este es el trasfondo que subyace a muchos discursos de estilos de vida saludables con enfoque individual[1], los cuales son analizados críticamente por Nancy Krieger en su libro Epidemiology and the people's health (2011). Esta autora plantea que el término “estilo de vida” comienza ser utilizado en inglés como lifestyle, a partir de la traducción de la palabra alemana Lebensfühurng propuesta por Max Weber a principios del siglo XX. El alcance del término está vinculado con las maneras en que los grupos e individuos deciden acerca de sus vidas, en el contexto de sus clases sociales. Después de la Segunda Guerra Mundial, y en el marco de la cultura del consumo que emergía en la década de 1950, la industria de la publicidad comienza a utilizar el término con un nuevo significado, relacionado con preferencias individuales de consumo (Krieger, 2011). Este discurso se afianza con la crisis del Estado del bienestar en la década de 1970 y con el surgimiento de las políticas neoliberales en los años 1980, contexto en el cual se espera que cada individuo no solo asuma la responsabilidad de planear su vida, independiente de las circunstancias sociales, sino que, además, proyecte sus actividades de acuerdo con las demandas económicas. A partir de esta mirada distorsionada y reduccionista, el estilo de vida se incorpora a las áreas de la salud pública y la epidemiología desde 1972, definido como “la noción de que los hábitos son discrecional e independientemente modificables y que los individuos pueden voluntariamente alterarlos” (Krieger, 2011).

Siguiendo a Krieger (2011), pueden ser claramente identificados tres aspectos básicos del discurso de estilo de vida con enfoque individual utilizado en las áreas de la salud. En primer término, se asume que las causas reales de las enfermedades están circunscritas solo a factores de riesgo de tipo genético, biofísico o comportamental. Por otra parte, se plantea que la presencia de los factores de riesgo y de los estilos de vida individuales que los soportan explican la frecuencia y distribución de las enfermedades (Kreiger, 2011). Este punto está relacionado con el concepto de individualismo metodológico antes mencionado y que se plantea desde algunas vertientes de la sociología, que asumen los asuntos sociales a partir de las motivaciones de los actores individuales (Heath, 2015). El trasfondo epistemológico que subyace al individualismo metodológico tiene nexos con el conductismo, ya que parte de la convicción de que solo es real lo directamente observable en cada persona (Giddens, 1990). De esta manera, los problemas de salud en una población solo pueden ser entendidos como la sumatoria de comportamientos individuales relacionados con salud. El abordaje está centrado entonces, en modificar las motivaciones de cada individuo, ya bien sea a través de acciones de consejería individual, o mediante campañas llevadas a cabo en medios masivos que enfatizan las supuestas autonomía y responsabilidad que tiene cada persona[2].

Finalmente, se asume que generar marcos teóricos para explicar la ocurrencia de las enfermedades es equivalente a teorizar acerca de sus causas biológicas “proximales”, siendo de esta manera irrelevante el estudio de factores estructurales con efectos en las sociedades. Bajo esta mirada, resulta más relevante conocer, por ejemplo, los factores genéticos vinculados al tabaquismo que indagar por el contexto social y económico que facilitan este consumo en las sociedades. En otras palabras, este abordaje propone que los fenómenos de salud se reducen al entendimiento de sus mecanismos biológicos y comportamentales, los cuales son suficientes para entender los patrones de salud y enfermedad en las poblaciones (Krieger, 2011)“ (Gómez, 2017).

A manera de colofón. No podemos caer en dos extremos: enfocar la mirada exclusivamente en factores de riesgo, desconociendo la relevancia de los contextos y condiciones sociales; o caer en la tentación de un holismo inespecífico y paralizante que desconoce las grandes contribuciones de la epidemiología clásica.     

Referencias

Freire P. Pedagogía del oprimido. Montevideo: Tierra Nueva, 1970.

Gómez LF. Democracia deliberativa y salud pública. Editorial Javeriana, 2017. https://www.jstor.org/stable/j.ctv86dg7w

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[1] El término “estilos de vida” ha sido ampliamente utilizado en salud pública, principalmente en estrategias de información y comunicación. Las apuestas conceptuales que van más allá de este término son diversas y están soportadas por abordajes teóricos muy disímiles. En general, se identifican dos maneras básicas de entender los estilos de vida: la primera, de más amplio uso, asume que las personas son plenamente responsables de sus acciones y de las consecuencias que estas acarrean. La salud es considerada un asunto personal, sin que importen mucho los contextos sociales y económicos en los que viven las personas (Laverak, 2006). La segunda mirada, diametralmente opuesta, considera que los estilos de vida están determinados por jerarquías sociales (Williams, 1995). Este abordaje lo propuso el sociólogo Pierre Bourdieu (1984) como parte de lo que denominaba habitus, el cual está configurado por los valores y expectativas de determinados grupos sociales que se incorporan, en el marco de una estructura social, a través de condiciones sociales como el género, la raza y la discriminación social, entre otros. En este libro entenderé el término en su primera acepción.

[2] Esto no significa que todas las estrategias masivas de comunicación tengan este enfoque. Diversos programas de prevención y control del consumo de tabaco han utilizado las campañas masivas en medios de comunicación, como una manera de propiciar una visión crítica de la industria e incentivar la deliberación ciudadana.

Estilos de vida saludables: ¿Una política de salud pública o una política de la inacción?

Luis Fernando Gómez Gutiérrez

Septiembre 13 de 2018

Foros Semana llevó a cabo el pasado 12 de septiembre el evento: ”Perspectivas de salud en el nuevo gobierno”, en el cual participó como ponente el Ministro de Salud Juan Pablo Uribe Restrepo. En uno de los apartes de su intervención afirmó algo que me generó inquietud:

 “Una segunda política de salud pública es la de estilos de vida saludables….…La discusión no puede ser acerca de un impuesto. Volvemos a este reino de la plata, de lo financiero. La discusión tiene que ser sobre el bienestar de la población. La discusión debe estar en los factores de riesgo detrás de la enfermedad cardiovascular, de la obesidad, de la hipertensión, de la diabetes. Después llegamos a la plata. Pero arranquemos desde la salud…. Arranquemos desde los estilos de vida saludables….” (La intervención completa está disponible en el siguiente vínculo: https://www.youtube.com/watch?v=-aN9tdjQa_8)

Existen diferentes apuestas conceptuales acerca de lo que se denomina “estilos de vida saludables”. La más prevalente, y la que parecería defender el Doctor Uribe Restrepo, asume que la salud es un proyecto exclusivamente individual y en la que cada persona tiene autonomía plena en decisiones relacionadas con su salud, independiente de los contextos sociales y económicos que lo rodean (Gómez, 2017). Este abordaje está soportado en el individualismo metodológico y en corrientes filosóficas afines al libertarismo económico, cuyo principal exponente es Robert Nozick (Mack, 2015). Bajo esta mirada, el papel del Estado se circunscribe a garantizar la libertad plena de cada persona para definir el rumbo de su salud, después de haber sido informada acerca de los riesgos o beneficios de emprender algunos comportamientos (Vallentyne y van der Vossen, 2014). No está dentro del radar de este enfoque, el hecho de que los seres humanos generan interacciones sociales y tienen la posibilidad de lograr consensos razonados para impulsar una política pública que restrinja, por ejemplo, la publicidad de productos comestibles no saludables dirigidos a la población infantil o la implementación de impuestos a productos que son nocivos para la salud (Gómez, 2017).

En el enfoque individualista de estilos de vida, cada persona debe asumir los desafíos para prevenir enfermedades, sin apoyo de la sociedad o del Estado. Sola basta estar adecuadamente informado. La limitación de este enfoque puede ser ilustrado a través del ejemplo hipotético de una niña de 8 años que se enfrenta a un ambiente alimentario escolar adverso, en donde solo se ofrecen bebidas y comestibles no saludables. Esta misma niña puede vivir en condiciones de pobreza y su único esparcimiento es ver televisión y estar expuesta a la publicidad de la industria de bebidas y comestibles ultra-procesados que le presentan un supuesto ideal de felicidad vinculado a un consumo compulsivo. ¿Se puede afirmar que el contexto que rodea esta niña, y que ilustra la situación de un importante porcentaje de la población infantil colombiana, le permite ejercer plenamente su autonomía? Es claro que no.

Espero estar equivocado en mi interpretación. Necesitaremos conocer los detalles técnicos de la política de estilos de vida saludables que propone la nueva administración, para identificar sus limitaciones y fortalezas.

Posdata: El Doctor Uribe Restrepo parece desestimar la importancia de los impuestos como herramienta para reducir consumos nocivos. Existe evidencia robusta acerca de la efectividad de estas medidas en las áreas de control de tabaco, alcohol y bebidas azucaradas.

Declaro no tener conflictos de intereses.

Entidades que han financiado proyectos de investigación y consultoría, en los cuales he participado: Bloomberg Philanthropies, UNICEF, IUHPE, OPS, IDRC, EMBARQ, Colciencias, Fundación Ciudad Humana, Universidad Nacional de Colombia, Universidad de Washington en Saint Louis, Ministerio de salud y protección social de Colombia, Secretaría de salud de Bogotá.

Referencias

Gómez LF. Democracia deliberativa y salud pública. Bogotá: Editorial Javeriana; 2017.

Krieger, N. (2011). Epidemiology and the people’s health. Theory and context. Nueva York: Oxford University Press.

Mack, E. (2015). Robert Nozick's Political Philosophy. The Stanford Encyclopedia of Philosophy. Disponible en https://plato.stanford.edu/archives/sum2015/entries/nozick-political/

Vallentyne, P. y B. van der Vossen (2014). Libertarianism. The Stanford Encyclopedia of Philosophy. Disponible en http://plato.stanford.edu/archives/fall2014/entries/libertarianism/

Necesitamos un etiquetado que podamos entender. El esquema de rotulado actual no funciona.

Luis Fernando Gómez Gutiérrez

Dos profesionales de la Dirección de Nutrición del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar llevaron a cabo una sesión en Facebook Live el 9 de julio a las 6 pm, acerca de la importancia de interpretar adecuadamente el rotulado nutricional de alimentos (El video está disponible en el siguiente vínculo: https://www.facebook.com/ICBFColombia/videos/2648955378464141/). Debo confesar que cuando escuché la mayoría de las explicaciones, no pude evitar relacionarlas con el enfoque de etiquetado GDA que tanto defiende la industria y que ha demostrado ser inefectivo (1-5).

Es innegable que la tabla de declaración de nutrientes de productos comestibles es un instrumento fundamental, que le permite a las entidades sanitarias y a las organizaciones de la sociedad civil, constatar la veracidad de los contenidos reportados, así como evaluar los niveles de nutrientes que son de interés en salud pública.

Sin embargo, y a partir de la evidencia actual, podemos afirmar que el rotulado nutricional que actualmente tiene Colombia no funciona, debido a que no está acompañado de advertencias sanitarias que le indiquen de una manera fácil a las personas, cuáles son los productos comestibles que tienen más riesgos para la salud humana.   

La implementación de un adecuado etiquetado frontal, debe partir del reconocimiento acerca de la oferta creciente de comestibles y bebidas no saludables (6). Adicionalmente, la evidencia actual indica que la mayoría de las personas gastan menos de 10 segundos para tomar la decisión de adquirir un producto comestible, lo cual no les permite interpretar adecuadamente una información nutricional que, en la mayoría de los casos, es muy confusa (7-9). Debido a este hecho, es improbable que el enfoque de educación nutricional propuesto por el ICBF, pueda tener impacto poblacional.  

Colombia necesita un esquema simplificado de etiquetado similar al chileno, que le permita a las personas, especialmente de bajos niveles educativos, entender y utilizar la información nutricional en forma adecuada (10-13). La implementación de este tipo de etiquetado nos ayudará entender que la gran mayoría de los productos comestibles ultra-procesados no son saludables y que un patrón de alimentación adecuado debe estar soportado en alimentos reales.  

En el siguiente vínculo se podrá encontrar mayor información acerca de este tema:

http://medicina.javeriana.edu.co/documents/3185897/0/Etiquetado.pdf/8a8bc91d-413a-4eb6-881d-fc1fcf2a17a3

Referencias

1.            Stern DT, L; Barquera, S;. Revisión del etiquetado frontal: análisis de las Guías Diarias de Alimentación (GDA) y su comprensión por estudiantes de nutrición México. Instituto Nacional de Salud Pública. 2011.

2.            Lobstein T, Landon J, Lincoln P, editors. Misconceptions and misinformation: the problems with Guideline Daily Amounts (GDAs). A Review of GDAs and Their Use for Signalling Nutritional Information on Food and Drink Labels London: National Heart Forum; 2007.

3.            Ducrot P, Julia C, Mejean C, Kesse-Guyot E, Touvier M, Fezeu LK, et al. Impact of Different Front-of-Pack Nutrition Labels on Consumer Purchasing Intentions: A Randomized Controlled Trial. Am J Prev Med. 2016;50(5):627-36.

4.            Malam S, Clegg S, Kirwan S, McGinigal S, Raats M, Shepherd R, et al. Comprehension and use of UK nutrition signpost labelling schemes. London: Food Standards Agency. 2009.

5.            Talati Z, Norman R, Pettigrew S, Neal B, Kelly B, Dixon H, et al. The impact of interpretive and reductive front-of-pack labels on food choice and willingness to pay. Int J Behav Nutr Phys Act. 2017;14(1):171.

6.            Poti JM, Mendez MA, Ng SW, Popkin BM. Is the degree of food processing and convenience linked with the nutritional quality of foods purchased by US households? Am J Clin Nutr. 2015;101(6):1251-62.

7.            Cowburn G, Stockley L. Consumer understanding and use of nutrition labelling: a systematic review. Public Health Nutr. 2005;8(1):21-8.

8.            Rothman RL, Housam R, Weiss H, Davis D, Gregory R, Gebretsadik T, et al. Patient understanding of food labels: the role of literacy and numeracy. Am J Prev Med. 2006;31(5):391-8.

9.            Wartella EA, Lichtenstein AH, Boon CS. Examination of Front-of-Package Nutrition Rating Systems and Symbols: Phase 1 Report. Washington (DC): National Academies Press (US); 2010.

10.          Grunert KG, Fernandez-Celemin L, Wills JM, Storcksdieck Genannt Bonsmann S, Nureeva L. Use and understanding of nutrition information on food labels in six European countries. Z Gesundh Wiss. 2010;18(3):261-77.

11.          Vyth EL, Steenhuis IH, Mallant SF, Mol ZL, Brug J, Temminghoff M, et al. A front-of-pack nutrition logo: a quantitative and qualitative process evaluation in the Netherlands. J Health Commun. 2009;14(7):631-45.

12.          Feunekes GI, Gortemaker IA, Willems AA, Lion R, van den Kommer M. Front-of-pack nutrition labelling: testing effectiveness of different nutrition labelling formats front-of-pack in four European countries. Appetite. 2008;50(1):57-70.

13.          Kelly B, Hughes C, Chapman K, Louie JC, Dixon H, Crawford J, et al. Consumer testing of the acceptability and effectiveness of front-of-pack food labelling systems for the Australian grocery market. Health Promot Int. 2009;24(2):120-9.