El objetivo primario debe ser la promoción de alimentos reales y frescos, no la reformulación

Luis Fernando Gómez

En una reciente entrevista, el presidente ejecutivo de Nestlé en Chile, Leo Leiman, afirmó lo siguiente con respecto al etiquetado nutricional de advertencias implementado en 2016[*]: “La ley es algo interesante, innovador y ha sido exportado. No es algo malo”. El señor Leiman mencionó, además, que Nestlé tiene la intención de producir “hamburguesas vegetarianas” con quinua y otro tipo de productos “saludables”, reduciendo los contenidos de nutrientes críticos como la sal y los azúcares adicionados (1). El hecho de que un alto ejecutivo de una de las mayores corporaciones transnacionales de productos ultra-procesados en el mundo, se transforme en un aparente aliado de la salud pública genera muchas suspicacias acerca de sus verdaderas intenciones.  

Nestle u otras transnacionales pueden disminuir, por ejemplo, el contenido de azúcares adicionados en sus “cereales” para evitar la presencia de octágonos de advertencia, pero esto no significa que sus productos se tornen saludables. Más allá de los altos contenidos de azúcares, grasas saturadas y altas densidades calóricas, el consumo habitual de comestibles ultra – procesados tiene un efecto potencial en la ingesta calórica y ganancia de peso. Estos son los hallazgos principales de un estudio experimental, pionero en el área de la nutrición, el cual encontró que las personas que consumieron un patrón de dieta ultra - procesada durante dos semanas, tuvieron en promedio un exceso diario en la ingesta de 500 kilocalorías y una ganancia de 0,9 kilos en el tiempo de exposición, con respecto a las personas que consumieron un patrón de dieta basada en alimentos no procesados o mínimamente procesados (2). Además de este estudio, dos investigaciones recientes reportaron una relación entre un alto consumo de comestibles ultra-procesados y un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte prematura (3,4). En otras palabras, la evidencia indica lo que ya sabíamos desde hace varias décadas en América Latina: la promoción de una alimentación saludable está basada en la producción y consumo de alimentos frescos y diversos.

No hay duda de que las medidas implementadas en Chile para reducir el consumo de los productos ultra-procesados más nocivos para la salud, son quizá una de las políticas en el área de la alimentación más destacadas en el mundo. Uno de los aspectos más novedosos y mejor concebidos en la legislación chilena, es la articulación entre sus cuatro componentes básicos: a) advertencias presentes en la parte frontal de los paquetes de comestibles, b) restricciones de publicidad dirigidas a la población infantil, c) regulaciones en los entornos alimentarios escolares y d) educación nutricional (5,6). Por ejemplo, si un producto tiene un octágono de advertencia, este no puede ser publicitado en la población infantil u ofertado en escuelas y colegios.

Me atrevo a identificar dos escenarios posibles a largo plazo con respecto a estas acciones políticas. En el primero, se daría una disminución del consumo de comestibles ultra-procesados y un incremento significativo de alimentos no procesados, como leguminosas, verduras y frutas. Es altamente probable, dada la evidencia científica actual, que este cambio de patrón de dieta generaría importantes beneficios en la salud poblacional (7). Este escenario requiere acciones políticas adicionales para incrementar la producción, oferta y promoción de alimentos no procesados en las poblaciones con la mayor vulnerabilidad social[†].

El segundo escenario estaría dado por el incremento de comestibles ultra-procesados reformulados, los cuales evitarían las regulaciones contempladas en la legislación chilena. Así, el consumo de "cereales" con exceso de azúcares adicionados sería reemplazado por otros productos de su mismo tipo con edulcorantes no calóricos. El contenido de aditivos, cuyos efectos potenciales en salud generan preocupación, no sería modificado. Para evitar la disminución de sus ventas, la industria recurriría a agresivas estrategias publicitarias en niños y adultos. Un estudio que evaluó el nivel de reformulación desde febrero de 2015 a febrero de 2016 (6 meses antes de la puesta en marcha de la legislación chilena), encontró una disminución de menos del 5% en los promedios de los nutrientes críticos (8); sin embargo, es importante aclarar que este y otros indicadores de porcentajes de exceso de nutrientes críticos de productos ofertados en el mercado no se corresponden, necesariamente, con el consumo. Es decir, el porcentaje de reformulación pudo haber sido bajo en el primer año, pero los pocos productos que evitaron las regulaciones, habrían tenido mayores volúmenes de venta y consumo en la población general. En este sentido, un reporte generado a partir de los datos de la industria de bebidas chilena, mostró una tendencia creciente en las ventas de bebidas “saludables” en el periodo comprendido entre 2011 y 2016 (9).

Un estudio cuasiexperimental publicado recientemente acerca del impacto que ha tenido la legislación chilena en los entornos alimentarios escolares, brinda algunas pistas adicionales acerca de los desafíos de la implementación de este tipo de intervenciones. La evaluación contempló mediciones antes y después en los quioscos o tiendas de 21 escuelas públicas de la ciudad de Santiago. La primera medición fue en diciembre de 2014 y la segunda en el mismo mes de 2016, seis meses después del inicio de la implementación de las regulaciones contempladas en la legislación. El estudio encontró que la disponibilidad de comestibles que tenían niveles excesivos de azúcares totales, grasas saturadas, sodio y densidad calórica, disminuyó de un 90,4% a 15% en el periodo de estudio[‡]. La mayor reducción en la oferta fue en los productos de panadería (38,5% a 4,7%). Llama la atención, sin embargo, que la oferta de bebidas – presumiblemente con edulcorantes no-calóricos- se incrementó significativamente (24,3% a 41,1%). La oferta de frutas y verduras pasó de un 0,8 a 3,5% (6). Los resultados de esta evaluación indican que las acciones políticas implementadas en Chile están teniendo un profundo impacto en la modificación de la oferta de comestibles ultra-procesados. En los próximos meses y años se contará con evidencia adicional, que permita conocer el efecto de la legislación chilena en la oferta y patrones de consumo de alimentos no procesados.

Si bien la reformulación no debe ser el objetivo principal de una agenda dirigida a promocionar una alimentación saludable, es importante destacar la necesidad de disminuir los contenidos de sal en los productos procesados y ultra-procesados. De acuerdo al Estudio de Carga Global de Enfermedad, el consumo excesivo de sal es uno de los principales factores de riesgo vinculados con carga de enfermedad en el mundo (10). Se estima que es posible reducir el consumo hasta en un 40% en productos de panadería y en un 70% en carnes procesadas, sin alterar de una manera significativa la aceptación de estos productos (11). Adicionalmente, la eliminación de las grasas trans industrializadas es una prioridad global, la cual tendría un efecto significativo en la reducción de la mortalidad cardiovascular (12).

¿Qué debemos plantear en Colombia a partir de la experiencia chilena? La implementación de un etiquetado de advertencias articulado con otras acciones políticas, como la restricción de la publicidad de comestibles ultra-procesados, la regulación de entornos alimentarios e impuestos saludables, debe ser una prioridad de salud pública en todos los países de la región. Sin embargo, estas iniciativas deben ser complementadas con acciones que incrementen la producción y oferta de alimentos no procesados. Debemos emprender, además, amplias deliberaciones sociales soportadas en estrategias de marketing social, dirigidas a tener un mayor respaldo ciudadano de asociaciones de madres y padres de familia, docentes, sectores campesinos y pequeños expendedores de frutas y verduras.

Referencias

1. González A. Presidente ejecutivo de Nestlé Chile y el etiquetado “La ley algo interesante, innovador y ha sido exportado. No es algo malo”. 2019. Disponible en: http://www.economiaynegocios.cl/noticias/noticias.asp?id=563708

2. Hall KD, Ayuketah A, Brychta R, Cai H, Cassimatis T, Chen KY, Chung ST, Costa E, Courville A, Darcey V, Fletcher LA et al. Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake. Cell Metabolism. 2019; 30, 1–11.

3. Nardocci M, Leclerc BS, Louzada ML, Monteiro CA, Batal M, Moubarac JC. Consumption of ultra-processed foods and obesity in Canada. Can J Public Health. 2019;110(1):4-14.

4. Mendonça RD, Lopes AC, Pimenta AM, Gea A, Martinez-Gonzalez MA, Bes-Rastrollo M. Ultra-Processed Food Consumption and the Incidence of Hypertension in a Mediterranean Cohort: The Seguimiento Universidad de Navarra Project. Am J Hypertens. 2017;30(4):358-366.

5. Corvalán C, Reyes M, Garmendia ML, Uauy R. Structural responses to the obesity and non-communicable diseases epidemic: Update on the Chilean law of food labelling ad advertising. Obesity Reviews 2018;1-8.

6. Massri C, Sutherland S, Kallestal C, Peña S. Impact of the food-labeling and advertising law banning competitive food and beverages in Chilean Public School, 2014-2016. Am J Public Health. Published online ahead of print.

7. Aune D, Giovannucci E, Boffetta P, Fadnes LT,  Keum N, Norat T, Greenwood DC, Riboli E, Vatten LJ, Tonstad. Fruit and vegetable intake and the risk of cardiovascular disease, total cancer and all cause mortality. A systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. International Journal of Epidemiology. 2017;1-28.

8. Kanter R, Reyes M, Vandevijvere S, Swinburn B, Corvalán C. Anticipatory effects of the implementation of the Chilean law of food labeling and advertising on food and beverage producto reformulation. Obesity Reviews 2018;1-12.

9. González S. Chilean demand for healthy food products continous grow. USDA Foreign Agriculture Sector. 2018. Disponible en: https://gain.fas.usda.gov/Recent%20GAIN%20Publications/Chilean%20Demand%20for%20Healthy%20Food%20Products%20Continues%20to%20%20Grow_Santiago_Chile_2-26-2018.pdf

10. GBD 2017 Diet Collaborators. Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2019;393:1958–72.   

11. Jaenke R, Barzi F, McMahon E, Webster J, Brimblecombe J. Consumer acceptance of reformulated food products: A systematic review and meta-analysis of salt-reduced foods. Crit Rev Food & Sci Nu tr. 2017;57(16):3357–3372.

12. Vandevijvere S, Vanderlee L. Effect of formulation, labelling, and taxation policies on the nutritional quality of the food supply. Current Nutrition Reports. 2019

Nota: Esta nota ha sido concebida a partir de las lecturas que incluyo en las referencias y de los múltiples debates con académicos y personas pertenecientes a las organizaciones de la sociedad civil. Deseo reconocer, especialmente, a Mercedes Mora y Rubén Orjuela.

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[*] El sistema de etiquetado nutricional chileno utiliza octágonos negros para advertirle a las personas la existencia de niveles elevados de grasa saturada, sodio, azúcares totales y densidad de energía.

[†] Los procesos de transición nutricional documentados en América Latina en las últimas tres décadas, han mostrado que en el transcurso del tiempo, las prevalencias de sobrepeso y obesidad se incrementan significativamente en las personas de estrato socio-económico bajo y disminuyen en los sectores sociales más privilegiados.   

[‡] Este resultado fue calculado a partir de la aplicación de los puntos de corte contemplados en la primera fase de la ley chilena.

Relevancia de los movimientos contrahegemónicos en las agendas de salud pública

Luis Fernando Gómez Gutiérrez

Párrafos tomados del libro “Democracia deliberativa y salud pública”, en los cuales se aborda la relevancia de los movimientos contrahegemónicos en el área de la salud pública (Gómez, 2017). La Editorial Javeriana me ha autorizado su difusión. Vínculo para acceder al libro: https://www.researchgate.net/publication/329286014_Democracia_deliberativa_y_salud_publica

“Un caso ilustrativo del poder que pueden ejercer los públicos contrahegemónicos en asuntos que atañen a la salud pública es el de los movimientos civiles de la década de 1980, conformados por pacientes que padecían SIDA en Estados Unidos y que inspiraron numerosos grupos de activismo en otros países (Wright, 2013). Debido a la importancia e impacto global que tuvieron en el control y prevención de esta enfermedad, describiré algunos aspectos históricos relevantes de estos movimientos sociales, apoyándome en la documentación y los análisis de Joe Wright.

La epidemia de SIDA en Estados Unidos fue declarada oficialmente en junio de 1981 por parte del Centro de Control y Prevención de Enfermedades, el cual reportó cinco casos de personas con una inusual neumonía ocasionada por la bacteria Pneumocistis carinii en la comunidad homosexual de Los Angeles (MMWR, 1981). Ese mismo año, el enfermero Bobbi Campbell comenzó a trabajar en un hospital ubicado cerca al distrito Castro, en San Francisco, en un programa dirigido a brindar atención en salud a homosexuales (Wright, 2013). En octubre de 1981, Campbell fue diagnosticado con sarcoma de Kaposi, un tumor maligno que afecta inicialmente la piel. En diciembre de ese mismo año, Campbell decide escribir su experiencia personal en una serie de artículos publicados en el periódico local San Francisco Sentinel, fundado por un grupo de activistas homosexuales. Simultáneamente, decidió exponer las fotos de sus lesiones en la ventana de una farmacia ubicada en el Distrito de Castro, haciendo un llamado a que las personas que tuvieran lesiones similares buscaran atención médica.

Campbell logró conformar un grupo de pacientes con el mismo diagnóstico y atendidos en la misma clínica, los cuales asumieron el nombre Ks Brothers (Wright, 2013). El incremento exponencial del número de casos de SIDA en agosto de 1982 estaba a la par con la creciente estigmatización social de que eran objeto estos pacientes.

En 1982, el músico neoyorquino Michael Callen fue diagnosticado con SIDA y recurrió a la atención del médico inmunólogo Joseph Sonnabend, quien planteaba que esta nueva enfermedad era consecuencia de una sobrecarga del sistema inmune ocasionada por múltiples exposiciones a agentes patógenos en las relaciones sexuales. Callen y el escritor Richard Berkowitz comenzaron a exhortar a la opinión publica acerca de la necesidad de disminuir la promiscuidad y promover el sexo seguro (Wright, 2013). Un sector de la comunidad homosexual formuló fuertes críticas a Callen y Berkowitz, calificándolos de moralistas y homofóbicos. Sin embargo, y a pesar de las diferencias internas, Larry Kramer logró que la causa de los pacientes con SIDA adquiriera una dimensión política en la opinión pública norteamericana. En un ensayo escrito en 1983, Kramer planteaba que el problema se debía no solo a la falta de políticas gubernamentales para garantizar la atención médica a los pacientes y avanzar en agendas de investigación, sino, además, a la estigmatización y deterioro del bienestar de la comunidad homosexual (Wright, 2013). Ese mismo año se llevaron a cabo dos marchas en San Francisco y Nueva York en las que se abogaba por un mayor acceso a servicios de salud. La organización social Personas con SIDA, de San Francisco, nombró como representante a Campbell en la Conferencia Nacional de SIDA que se llevó a cabo en 1983 en Denver, Colorado, en donde tuvieron la oportunidad de reunirse con otros grupos de activistas de Nueva York, con los que tenían profundas diferencias acerca del comportamiento sexual que se debería asumir ante la presencia de la epidemia. A pesar de las acaloradas discusiones, los participantes llegaron a un consenso que se plasmó en los principios de Denver, en los cuales se hace un llamado no solo a mejorar el acceso y calidad de la atención en salud, sino, además, a humanizar el trato a los pacientes por parte de los profesionales de la salud y a denunciar los abusos y discriminaciones de que eran objeto por parte de empleadores o comunidades (Wright, 2013).

Los principios de Denver muestran como un grupo de personas con SIDA, tanto homosexuales como heterosexuales, sin ninguna influencia política y con profundas diferencias ideológicas, logran acuerdos fundamentales para combatir esta enfermedad y captan el interés de la esfera pública norteamericana. A partir de situaciones extremas que se viven en carne propia y que amenazan sus vidas, los pacientes con sida logran canalizar sus reivindicaciones a través de la conformación de organizaciones de la sociedad civil (Wright, 2013).

La reunión de Denver dio impulso a la creación de la Asociación Nacional de Pacientes con SIDA y a la Coalición del Sida para Desatar el Poder (ACTUP - AIDS Coalition to Unleash Power). Se destacan dos hitos de esta coalición durante la década de 1980 y principios de 1990. La primera de ellas fue lograr un mayor acceso a medicamentos antirretrovirales que recientemente habían mostrado su efectividad para controlar la enfermedad (“Police arrest aids protesters”, 1988). La segunda fue la disminución del precio del Azidotimidina (AZT) por parte de la farmacéutica Burroughs Wellcome. Este logro se debe, en parte, a las protestas públicas que estos grupos llevaron a cabo, entre las que se destaca la toma pacifica de la Bolsa de Valores de Nueva York el 14 de septiembre de 1989, en la cual denunciaron el alto costo de este medicamento (ACTUP, 1989).

Como apunta Fraser (1990), este y otros ejemplos destacan el hecho de que, si bien los movimientos sociales tienen pocos miembros involucradas en sus fases iniciales, entienden que hacen parte de un sector ciudadano potencialmente más amplio, con el cual, a pesar de ser indeterminado o anónimo, comparten valores.”

Referencia

Gómez LF. Democracia deliberativa y salud pública. Editorial Javeriana, 2017. 

El estudio liderado por Kevin Hall indica que los comestibles ultra-procesados son más nocivos de lo que previamente se creía. Implicaciones para la salud pública en el contexto de #LeyEiquetadoYa

Luis Fernando Gómez Gutiérrez. MD MPH.

La clasificación  NOVA propone el término ultra-procesados para referirse a los comestibles que se producen a partir de “…formulaciones industriales fabricadas íntegra o mayormente con sustancias extraídas de alimentos (aceites, grasas, azúcar, almidón, proteínas), derivadas de constituyentes de alimentos (grasas hidrogenadas, almidón modificado) o sintetizadas en laboratorios a partir de materias orgánicas como petróleo y carbón (colorantes, aromatizantes, resaltadores de sabor y diversos tipos de aditivos usados para dotar a los productos de propiedades sensoriales atractivas)” (1). Las comidas rápidas, los paquetes, las bebidas azucaradas y los mal llamados “cereales” de desayuno, son los ejemplos más representativos de este tipo de productos. A pesar de las críticas formuladas por la industria y algunos académicos, el término “ultra-procesados” es cada vez más utilizado en la literatura científica.  Por ejemplo, el motor de búsqueda académico Pub Med reporta 149 resúmenes de artículos publicados desde 2010 con los términos “ultra-processed foods” o “ultra-processed diet” y la tendencia es creciente.

Un estudio reciente publicado en la revista Cell Metabolism liderado por Kevin Hall, indica que los comestibles ultra-procesados son más nocivos de lo que previamente se creía. Diez mujeres y 10 hombres adultos participaron en este estudio experimental, para evaluar los efectos de los patrones de dieta ultra-procesada versus no procesada en dos desenlaces básicos: ingesta de energía y peso corporal. En las dos primeras semanas los participantes fueron asignados aleatoriamente a alguna de las dos dietas y, posteriormente, eran expuestos durante el mismo tiempo al patrón de dieta contrario, siendo cada uno de ellos su propio control (2). Este tipo de estudio experimental se denomina cruzado (“crossover”) y permite un diseño eficiente en términos de tamaño de muestra (3).

Uno de los aspectos más novedosos de este estudio fue la cuidadosa calibración que tenían las tres comidas y refrigerios de las dos exposiciones (dieta ultra-procesada versus no procesada) con respecto a la cantidad de calorías, porcentajes de macronutrientes, azúcares, sodio y fibra. El consumo de los alimentos y comestibles de cada dieta era de acuerdo con la libre opción de cada persona y, adicionalmente, la oferta de tentempiés (“snacks”) era permanente. Por último, la ingesta calórica, el gasto de energía, el peso corporal y 39 indicadores metabólicos fueron estrictamente monitoreados en los participantes durante cuatro semanas (2).

Los resultados de este estudio muestran que cuando las personas estuvieron expuestas al patrón de dieta ultra- procesada consumían, en promedio, 500 kilocalorías más al día y ganaron 0,9 kilos de peso y 0,4 kilos de masa adiposa, durante las dos semanas. Por el contrario, durante la exposición a la dieta no procesada, los participantes perdieron en promedio 0,9 kilos (2). Este último hallazgo acerca de los beneficios del consumo de alimentos no procesados, es planteado por la Doctora Ana Paula Bortoletto en los siguientes términos en uno de sus trinos: los participantes “…no contaron calorías, no restringieron carbohidratos, no asumieron una dieta vegana, paleo o libre de azúcares y, sin embargo, perdieron 2 libras en 2 semanas”.

Es adecuado mencionar que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas con respecto al consumo de azúcares totales y fibra entre los dos patrones de dieta. Igualmente, el gasto de energía por actividad física fue similar durante ambas exposiciones. Finalmente, los participantes no reportaron diferencias en las percepciones que indagaban acerca de qué tan gustosas eran las comidas (2).

Los autores de este estudio, plantean que las propiedades sensoriales de los comestibles ultra- procesados, determinadas por el contenido de aditivos que resaltan los sabores, podrían explicar el mayor consumo calórico que se observa en este tipo de productos (2).    

Investigaciones previas con diseños observacionales - es decir, no experimentales - ya habían reportado los vínculos entre el consumo de comestibles ultra-procesados y un mayor riesgo de obesidad y de enfermedades crónicas no transmisibles (4-6), sin embargo, el diseño experimental del estudio de Hall y colaboradores permitió superar las limitaciones de este tipo de diseños epidemiológicos. En otras palabras, el estudio permite establecer, junto a otros criterios, un vínculo causal entre este tipo de productos y efectos adversos en salud, en este caso el incremento de la masa adiposa.

Las implicaciones que tiene este estudio son muy relevantes para la salud pública. En un estudio recientemente publicado en la revista Nutrients y liderado por la profesora Mercedes Mora-Plazas, encontramos que el 80,2% de los productos con rotulado nutricional y que eran ofertados en las principales cadenas de supermercados de Bogotá, deberían ser regulados por tener exceso de nutrientes críticos como azúcares libres, sodio y grasas saturadas (7).

Actualmente se discute en el congreso colombiano la conveniencia de implementar un etiquetado de advertencias a los comestibles ultra-procesados, iniciativa en la cual Chile es pionero y que debe ser articulada con otras acciones como la restricción de la publicidad de los comestibles no saludables dirigida a la población infantil, promoción de entornos alimentarios saludables (8) y transformación de los sistemas agrícolas y alimentarios.

Referencias bibliográficas    

1) Brasil. Ministerio de Salud de Brasil. Secretaría de Atención a la Salud. Departamento de Atención Primaria. Guía alimentaria para la población brasileña / Ministerio de Salud de Brasil, Secretaría de Atención a la Salud, Departamento de Atención Primaria; traducido por Carlos Augusto Monteiro con Organización Pan-Americana de la Salud. – Brasília: Ministerio de Salud de Brasil, 2015.

2) Hall KD, Ayuketah A, Brychta R, Cai H, Cassimatis T, Chen KY, Chung ST, Costa E, Courville A, Darcey V, Fletcher LA et al. Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake. Cell Metabolism. 2019; 30, 1–11.

3) Porta M. A dictionary of epidemiology. A handbook sponsor by the IEA. 6th ed. Oxford University Press. New York 2016.

4) Nardocci M, Leclerc BS, Louzada ML, Monteiro CA, Batal M, Moubarac JC. Consumption of ultra-processed foods and obesity in Canada. Can J Public Health. 2019;110(1):4-14.

5) Mendonça RD, Lopes AC, Pimenta AM, Gea A, Martinez-Gonzalez MA, Bes-Rastrollo M. Ultra-Processed Food Consumption and the Incidence of Hypertension in a Mediterranean Cohort: The Seguimiento Universidad de Navarra Project. Am J Hypertens. 2017;30(4):358-366.

6) Fiolet T, Srour B, Sellem L, Kesse-Guyot E, Allès B, Méjean C, Deschasaux M, Fassier P, Latino-Martel P, Beslay M, Hercberg S, Lavalette C, Monteiro CA, Julia C, Touvier M. Consumption of ultra-processed foods and cancer risk: results from NutriNet-Santé prospective cohort. BMJ. 2018;360:k322.

7) Mora-Plazas M, Gómez LF, Miles DR, Parra DC, Taillie LS. Nutrition Quality of Packaged Foods in Bogotá, Colombia: A Comparison of Two Nutrient Profile Models. Nutrients 2019, 11, 1011.

8) Corvalán C, Reyes M, Garmendia ML, Uauy R. Structural responses to the obesity and non‐communicable diseases epidemic: Update on the Chilean law of food labelling and advertising. Obesity Reviews. 2018;1–8.

                         

Lo que se entiende por sociedad civil tiene efectos en el ejercicio de la salud pública y salud global

Luis Fernando Gómez Gutiérrez

Párrafos tomados del libro “Democracia deliberativa y salud pública”, en las cuales se aborda la relevancia de los conceptos de esfera pública y sociedad civil en el quehacer de la salud pública (Gómez, 2017).

“El concepto de esfera pública designa el espacio social que se configura en la modernidad y en el que se lleva a cabo la participación política, a través de procesos comunicativos mediados por el habla. En la esfera pública los ciudadanos deliberan acerca de asuntos de su interés, en ámbitos tan diversos como la actividad política de las personas fuera de los partidos oficialmente institucionalizados, los grupos de activistas, las organizaciones voluntarias o las discusiones espontáneas en múltiples escenarios cotidianos. La esfera pública puede ser descrita como una red en la que fluyen perspectivas y puntos de vista, que son filtrados y sintetizados a través de opiniones públicas. En la esfera pública se pueden criticar y expresar disentimientos y lograr un acuerdo sobre un asunto de interés común (Habermas, 1998a).

Habermas enfatiza que la esfera pública no puede ser asumida como una institución, como una organización, ni como un marco de normas que estructura un “orden social”. Esta no incluye las relaciones económicas o mercantiles que tratan de asuntos exclusivamente relacionados con comprar o vender, abordajes que permiten generar una diferencia entre los aparatos estatales, los mercados económicos y las asociaciones o grupos de la sociedad civil. Así mismo, los asuntos que se deliberan en la esfera pública no tienen una expresión en términos de representación política, debido a que no es una agregación de individuos que expresan sus posturas de manera aislada (1998a, p. 360).

Existen diferentes maneras de entender el concepto de “sociedad civil”. En la visión del liberalismo clásico, esta es concebida como un espacio del orden privado plenamente separado del Estado; por lo tanto, para un adecuado funcionamiento de la esfera pública, es precondición la existencia de un Gobierno con un margen de acción limitado que dé plena libertad al mercado económico (Fraser, 1990). En Estados con separación de poderes públicos, en los que los parlamentos son elegidos popularmente, esta separación tiende a desaparecer y, por el contrario, la sociedad civil empieza a representar sectores de la esfera pública dentro de los órganos del Estado. Es allí donde se plantean, de acuerdo con Nancy Fraser, dos funciones duales de las esferas públicas: la formación de opinión pública y la toma de decisiones.

Como se mencionó en párrafos anteriores, para Habermas (1998a) la sociedad civil está conformada por las instancias no gubernamentales y no económicas, que anclan las estructuras de comunicación de la esfera pública. Está compuesta por organizaciones y movimientos que permiten que los problemas sociales que se plantean en las esferas de la vida privada puedan resonar con mayor fuerza en la esfera pública y permearla. En esta mirada, la sociedad civil es una interface entre la esfera privada y la pública

Para Nancy Fraser (1990), estos conceptos de esfera pública y sociedad civil permiten diferenciar la sociedad civil del aparato estatal, la economía de mercado y las asociaciones democráticas, distinción fundamental para concebir una adecuada teoría democrática. Una pobre delimitación conceptual entre lo que es y no es la sociedad civil puede distorsionar considerablemente las discusiones relacionadas con iniciativas de salud pública y salud global, para lo cual es adecuado plantear un ejemplo. En septiembre de 2011 se llevó a cabo la reunión de alto nivel de las Naciones Unidas sobre enfermedades no transmisibles, la cual contempló una declaración política en la que se hacía un llamado a emprender acciones para prevenir y controlar estas enfermedades (WHO, 2011). En las reuniones preparatorias llevadas a cabo en Moscú y Nueva York estuvieron involucrados varios representantes de la “sociedad civil”, entre los que se incluía el director ejecutivo del Foro Económico Mundial, entidad que claramente buscaba defender intereses económicos por encima de los públicos (WPHNA, 2011). En los registros oficiales de las Naciones Unidas relacionados con esta reunión, aparecen las siguientes supuestas organizaciones que representan a la sociedad civil: la cervecera Sabmiller, Global Alcohol Producers, Glaxo Smith Kline y Sanofi Aventis (United Nations, 2011). Es obvio que los intereses de estas multinacionales difieren abismalmente de las organizaciones que representan a los sectores ciudadanos.”

Gómez LF. Democracia deliberativa y salud pública. Editorial Javeriana, 2017. https://www.jstor.org/stable/j.ctv86dg7w

https://www.amazon.de/Democracia-deliberativa-salud-p%C3%BAblica-Spanish-ebook/dp/B07KRKWZS1

* La Editorial Javeriana me ha autorizado compartir algunos extractos del libro. 

No existe un Estado planetario que soporte el concepto salud pública global. Contribuciones a un debate que tiene implicaciones prácticas

Luis Fernando Gómez Gutiérrez

Párrafos tomados del libro “Democracia deliberativa y salud pública”, en las cuales analizo los conceptos de salud internacional, salud global y salud pública global (Gómez, 2017).

“En los últimos 20 años han surgido diferentes maneras de entender los términos salud global, salud pública global, salud internacional, diplomacia en salud, gobernanza global en salud y gobernanza global para la salud, entre otros. Desde mi postura, esta proliferación de términos genera confusión y refleja los desafíos que tenemos para entender los asuntos relacionados con la salud de las poblaciones en un contexto de globalización. Tal como lo propuse en la introducción de este libro, asumo la salud pública como el esfuerzo organizado por parte de una sociedad para promover, proteger y restaurar la salud de las personas. En este caso, entiendo que la sociedad está configurada por una comunidad política, situación que supone la existencia de una institución soberana (Philpott, 2016) ….

La salud internacional involucra las acciones de cooperación entre Estados en asuntos atinentes a la salud de cada una de sus poblaciones (Lee, 2007). Esta fue la motivación original de las Conferencias Sanitaria Internacionales llevadas a cabo en la segunda mitad del siglo XIX y en las primeras décadas del siglo XX, las cuales buscaban generar acciones para controlar la diseminación de enfermedades infecciosas, como el cólera, la peste y la fiebre amarilla. Dentro de estas acciones se incluían medidas de cuarentena y puestos de vigilancia sanitaria en los puertos y vías marítimas, para evitar que estas enfermedades se diseminaran en los territorios de cada país (Franco y Álvarez, 2009; Mateos, 2005).

En 1999, Ilona Kickbusch propone el término “salud pública glocal”, recurriendo como ejemplo a la iniciativa de Ciudades Saludables, lanzada en Europa en 1986 y estructurada a partir de dos ideas básicas: el redescubrimiento de la relevancia de la salud pública local y la integración de las experiencias de las ciudades, a través de una red con propósitos comunes.  …

A partir de los anterior, esta misma autora asume la salud global como los asuntos de salud que trascienden las fronteras y la capacidad de acción de los Estados modernos, lo cual genera la necesidad de respuestas globales (Kickbusch, 2006). A este respecto, plantea en dos trabajos publicados en 2004 y 2006 la necesidad de generar un abordaje de salud pública, para enfrentar los crecientes desafíos de la salud global, tarea que requeriría un esfuerzo comparable al que se llevó a cabo en el siglo XIX, durante surgimiento y desarrollo de lo que denomina la “primera salud pública”. Este nuevo abordaje exige, de acuerdo con Kickbusch, llevar a cabo discusiones acerca de asuntos globales en salud a nivel nacional, en las cuales estén involucrados ciudadanía y sectores políticos. Enfatiza, además, que las asociaciones nacionales de salud pública deben asumir el liderazgo en lo que ella denomina “estrategia nacional de salud global”. Propone que los procesos de este tipo que se llevan a cabo dentro de cada país generen consensos en tres aspectos básicos: a) acciones que se deban emprender para enfrentar desafíos globales que afecten la salud de las personas que habitan el país; b) acciones para enfrentar problemas globales relacionados con salud de los cuales el país sea responsable; y c) acciones para abordar problemas globales de salud donde el país pueda contribuir (Kickbusch, 2006). Se destaca en esta propuesta la conexión los problemas globales de salud con los locales, lo cual significa que se deben integrar los esfuerzos para enfrentar los desafíos globales con las políticas nacionales de salud...

Con el propósito de generar un modelo de salud pública global, Kickbusch (2004) muestra la necesidad de un contrato social global en asuntos de salud que esté vinculado con movimientos de ciudadanía global, como aquel que ha permitido el acceso a medicamentos para tratar el VIH-SIDA. Más allá de estas loables intenciones, plantearé al final de este ensayo que el cumplimiento de este anhelo cosmopolita de una salud pública global está todavía muy lejano y puede dar cabida, paradójicamente, a reproducir enfoques prescriptivos que tienen muy baja legitimidad social y solo están articulados por mecanismos jurídicos.”

El término cosmopolita deriva del griego kosmopolitês, que significa “ciudadano del mundo”. Ha sido utilizado de formas diversas en filosofía política, pero con la idea central de que todos los seres humanos son miembros de una comunidad. El cosmopolitismo encarna la idea de que los seres humanos tienen responsabilidades ciudadanas que no se circunscriben al sitio o al país donde residen (Kleingeld y Brown, 2014). Se han acuñado los términos débil y fuerte, para identificar las posiciones contrapuestas que tiene el cosmopolitismo. El cosmopolitismo débil plantea que existen algunas obligaciones morales extranacionales; el fuerte plantea, por el contrario, que no pueden existir principios amplios de justicia distributiva, si aquellas no son aplicadas a nivel global, y que, adicionalmente, nadie debe tener el derecho de apelar a su nacionalidad para invocar un comportamiento discrecional. Esta posición fuerte se resume en la siguiente pregunta: ¿si todas las personas están en posición adecuada para tener una buena vida, porqué los connacionales no pueden gastar el exceso de recursos en otros? (Brock y Brighouse, 2005).

Para analizar la posibilidad de la existencia de una esfera pública transnacional y su papel en procesos de abogacía relacionados con salud, es pertinente recordar cuáles son las características que se espera de una esfera pública nacional. A este respecto, Nancy Fraser (2014) señala que el concepto de esfera pública ha sido desarrollado con el propósito no solo de entender los flujos de comunicación entre actores sociales, sino, además, de contribuir a la teoría política normativa de democracia o, en otros términos, para relacionar la participación ciudadana con la eficacia política. Desde esta perspectiva, la esfera pública debe estar estrechamente vinculada con un poder político soberano, que usualmente se le asigna al Estado donde reside una comunidad política. Sin estos presupuestos, el concepto pierde su fuerza crítica y emancipadora. Para esta autora, es difícil vincular la noción de opinión pública legítima con ámbitos comunicativos en los cuales los interlocutores no son miembros asociados de una comunidad política, con iguales derechos de participación ciudadana. Adicionalmente, es difícil asociar la noción de un poder comunicativo eficaz en espacios discursivos que no están correlacionados con los Estados soberanos. A pesar de estos desafíos, Fraser aclara que la posibilidad de una esfera pública transnacional no debe ser descartada en el futuro.

En la teoría sobre la esfera pública, se considera legítima la opinión pública si todos los actores potencialmente afectados tienen la capacidad de participar como pares en deliberaciones concernientes a la organización de sus asuntos comunes. Esta legitimidad está en función de dos atributos: a) qué tan incluyente es el proceso de deliberación, en el sentido de que todos los interesados en un asunto tienen la posibilidad de involucrarse en deliberaciones públicas, y b) el grado de paridad participativa, que en un escenario ideal debe ser igual para todas las personas. Si una deliberación es incluyente, está relacionada con la pregunta por quién está autorizado a participar en discusiones públicas; en cuanto a la paridad, concierne a la pregunta por cómo o en qué términos los interlocutores se involucran entre ellos (Fraser, 2014). Con respecto a la eficacia política, se pueden identificar dos elementos distintivos: la condición de traducción y la condición de capacidad. La primera se refiere al imperativo de traducir el poder comunicativo en leyes vinculantes que afecten el poder administrativo; la segunda indica la capacidad de llevar a cabo acciones políticas que resuelvan los problemas sociales, de acuerdo con los deseos de las personas (Fraser, 2014).

En resumen, el concepto de esfera pública transnacional impone un gran desafío a la teoría política, debido a que en el mundo actual los participantes no comparten una ciudadanía transnacional y en la mayoría de los casos no tienen la posibilidad de hacer exigibles los derechos a través de mecanismos jurídicos. En otras palabras, las actividades de los movimientos sociales de carácter global no están vinculadas necesariamente a una entidad transnacional integrada por representantes de los Estados nacionales elegidos democráticamente. …..  ..... no existe un demos global atado a una autoridad de carácter supranacional. Sin la generación de leyes o regulaciones vinculantes que sean acatadas por ciudadanos globales, no es posible generar una ética política global de carácter transnacional (Baker, 2002).

En este punto, me acojo a lo que plantea Habermas en su libro La constelación posnacional, texto en el cual se aleja de posturas fuertes de cosmopolitismo que se soportan en elementos jurídicos, pues considera que las estructuras políticas transnacionales corren el riesgo de ser profundamente antidemocráticas y en muchas ocasiones funcionan como sistemas en los cuales se negocian acuerdos a espaldas de la ciudadanía. La autodeterminación, entendida como la manera en que los ciudadanos son autores de sus propias leyes a través de procesos deliberativos, es un criterio básico de la democracia que no puede ser satisfecho en el orden mundial actual (2011; Bohman y Rehg, 2014). En otras palabras, las comunidades que denominamos nacionales siguen siendo el foro primario de la democracia participativa y deliberativa. El cosmopolitismo solo podría ser democrático si se cumplen los criterios de autodeterminación por parte de una comunidad política global. Debido a esta circunstancia, no es posible hablar de una salud pública global o regional y surge la necesidad de asumir una posición realista que se acerque a un ideario democrático, en términos de salud global.

Los procesos y resultados de algunos tratados internacionales brindan un ejemplo adecuado para soportar esta conclusión. Diversos estudios llevados a cabo en los últimos 10 años no han encontrado nexos entre la ratificación de tratados internacionales relacionados con los derechos humanos y diversos resultados en salud, medidos en términos de prevalencias de vih-sida, muertes maternas y mortalidad en menores de 5 años (Palmer et al., 2009; y Røttingen, 2015). Estos hallazgos no significan que estos tratados no puedan ser relevantes, pero es claro y bastante obvio que los efectos de los mismos serán marginales o nulos en aquellos países donde existen déficits democráticos, vinculados principalmente a una pobre participación de la sociedad civil.

Esta evidencia refuerza nuevamente el argumento acerca de las debilidades que tienen concepciones cosmopolitas basadas solo en elementos jurídicos, que desconocen el papel fundamental de las comunidades políticas.

Si bien en las actuales circunstancias no parece conveniente impulsar un cosmopolitismo fuerte, esto no quiere decir que en contexto globalizado aquellas entidades internacionales receptivas a las voces de las organizaciones sociales no tengan un papel relevante en garantizar el derecho a la salud. Las organizaciones intergubernamentales bajo el control del Sistema de las Naciones Unidas o, en el caso de América Latina y el Caribe, de la Organización de los Estados Americanos, pueden jugar un papel relevante a la hora de abogar por la promoción de la salud en las diferentes comunidades políticas, si están soportadas por una tupida red de organizaciones de la sociedad civil con vínculos globales o regionales. En este escenario, que algunos consideran alejado de un cosmopolitismo “fuerte”, se podría concebir una salud global estrechamente vinculada al quehacer de la salud pública en el territorio de cada Estado. En este sentido, se deben generar profundas reformas estructurales en la Organización Mundial de la Salud (OMS), con el objetivo de fortalecer su gobernanza global y su independencia (Hoffman y Røttingen, 2013). “

Gómez LF. Democracia deliberativa y salud pública. Editorial Javeriana, 2017. https://www.jstor.org/stable/j.ctv86dg7w

https://www.amazon.de/Democracia-deliberativa-salud-p%C3%BAblica-Spanish-ebook/dp/B07KRKWZS1

* La Editorial Javeriana me ha autorizado compartir algunos extractos del libro.

Las loables intenciones de los autores del reporte científico EAT-Lancet, contrastan con las ambigüedades de la ONG EAT

Luis Fernando Gómez Gutiérrez

La revista Lancet publicó el paso 16 de enero el artículo titulado: “Alimentación en el antropoceno: la comisión EAT Lancet acerca de dietas saludables a partir de sistemas alimentarios sostenibles”, trabajo que fue llevado a cabo por un grupo de reconocidos académicos internacionales, liderado por el Profesor Walter Willet de la Universidad de Harvard y financiado por EAT y Wellcome Trust. El objetivo del reporte fue mostrar la necesidad de promocionar, en forma simultánea, patrones de alimentación saludables y sistemas alimentarios ambientalmente sostenibles (1).

Los autores destacan en la introducción del reporte que tanto los patrones de alimentación, como los sistemas agrícolas y alimentarios han tenido grandes transformaciones en los últimos 50 años. La disminución de las hambrunas ha permitido reducir las tasas de mortalidad infantil y aumentar la esperanza de vida. Sin embargo, estos avances innegables se han visto contrarrestados por el incremento del consumo de alimentos – o mejor, productos comestibles - altamente procesados, situación que ha propiciado el aumento de la discapacidad y mortalidad prematura atribuibles a enfermedades crónicas no transmisibles. Adicionalmente, se ha generado un deterioro progresivo de los ecosistemas naturales debido, en parte, al manejo inadecuado de las tierras de cultivo y pastura para ganado, factores que han contribuido al incremento de gases de efecto invernadero y al uso desmedido de los recursos hídricos (1).       

Para enfrentar esta situación, los autores  proponen un patrón de dieta soportada en los siguientes atributos: a) consumo de proteínas procedentes principalmente de leguminosas y pescado, con un consumo modesto de carnes de aves y huevos, y un bajo consumo de carnes rojas, especialmente procesadas; b) consumo de grasas insaturadas provenientes de las plantas, bajo consumo de grasas saturadas y eliminación de grasas trans de origen industrial; c)  carbohidratos provenientes principalmente de cereales integrales y un consumo muy bajo de azúcares y carbohidratos refinados; d) consumo habitual de verduras y frutas y e) consumo moderado de lácteos. Este patrón general de dieta permite, de acuerdo con los autores, combinar de una manera flexible una amplia variedad de alimentos, respetar tradiciones culturales y garantizar sostenibilidad ambiental. El reporte propone rangos de ingesta calórica diaria per-cápita en los diferentes grupos de alimentos, lo cual permitiría garantizar una alimentación saludable y sistemas alimentarios ambientalmente sostenibles, para una población de 10 mil millones de personas que se proyectan para el año 2050 (1).

Desde mi perspectiva, el reporte científico de la comisión EAT-Lancet brinda una síntesis de evidencia muy relevante, que contribuye a impulsar deliberaciones locales y globales acerca de un tema crucial para el planeta y la especie humana. Estas deliberaciones podrían derivar en consensos para impulsar políticas públicas y tratados internacionales similares al Convenio Marco para el Control del Tabaco. Este es, sin duda, un asunto espinoso que genera muchos debates, entre ellos, la posibilidad de implementar impuestos a comestibles y alimentos que generan en su producción y distribución, altas emisiones de gases de efecto invernadero y usos no sostenibles de recursos hídricos (2).        

Dos limitaciones básicas se pueden identificar en el reporte publicado en Lancet. En primer lugar, las estimaciones acerca del impacto ambiental solo tienen en cuenta la producción agrícola y el consumo. Los autores reconocen esta limitación y aclaran que los sistemas agrícolas y alimentarios, incluyen otros aspectos como el procesamiento y distribución de alimentos y comestibles (1). Por ejemplo, en la producción de una importante proporción de comestibles ultra-procesados (comidas empaquetadas, snacks, bebidas, entre otros) se utiliza gran cantidad de plásticos, los cuales tienen un efecto negativo en los ecosistemas marinos (3) y generan, además, gases de efecto invernadero como metano y etileno (4). Adicionalmente, existe evidencia epidemiológica que sugiere la existencia de vínculos entre plastificantes como el bisfenol A (BPA) y efectos adversos en salud, de tipo endócrino, reproductivo y metabólico (5-7).

Una segunda limitación, es la ambigüedad de los autores con respecto al consumo de carnes, asunto que abordé en una nota de blog y en la cual concluyo lo siguiente: “Soy omnívoro, pero estoy convencido acerca de la necesidad de reducir el consumo de carne de rumiantes debido, principalmente, a su impacto en el cambio climático global. Considero que, si bien el artículo incluye una síntesis muy valiosa de evidencia científica en el área de nutrición y ambiente, presenta contradicciones e inconsistencias importantes con respecto al consumo de carnes rojas. Parece que los autores no tuvieron una postura unificada acerca de este punto.” [§].  

Hasta aquí van mis reflexiones preliminares acerca del reporte científico y planteo, a continuación, mi mayor preocupación con respecto a esta iniciativa. Como lo mencioné en la introducción, uno de los financiadores de este reporte fue EAT, organización sin ánimo de lucro, cuya misión principal es transformar los sistemas alimentarios[**].  En uno de los vínculos de la página oficial de EAT se describe la iniciativa FReSH (“Food Reform for Sustainability and Health” https://eatforum.org/initiatives/fresh/) la cual tiene como objetivo transformar los sistemas alimentarios y crear soluciones de negocios para la industria de alimentos. Kellogg´s, Nestle, Unilever y Pepsico, son algunas de las transnacionales de productos comestibles ultra-procesados que apoyan esta iniciativa. El lobo quiere cuidar las ovejas. ¡Aquí hay gato encerrado!       

Aclaración: Un buen número de académicos e instituciones comprometidos con la promoción de una alimentación saludable apoyan esta iniciativa y, quizá, no conocen las ambigüedades de la ONG EAT.

Referencias

1. Willett W, Rockstrom J, Loken B, Springmann M, Lang T, Vermeulen S, Garnett T, Tilman D, DeClerck F, Wood A, Jonell M, Clark M, Gordon LJ, Fanzo J, Hawkes C, Zurayk R, Rivera JA, De Vries W, Sibanda LM, Afshin A, Chaudhary A, Herrero M, Agustina R, Branca F, Lartey A, Fan S, Crona, Fox B, Bignet V, Troell M, Lindahl T, Singh S, Cornell SE, Reddy KS, Narain S, Nishtar S, Murray CJ. Food in the Anthropocene: the EAT–Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems. Lancet. 2019;S0140-6736(18)31788-4.

2. Lykkeskov A, Gjerris M. The moral justification behind a climate tax on beef in Denmark. Food Ethics. 2017;1(2):181-191.

3. Li WC, Tse HF, Fok L. Plastic waste in the marine environment: A review of sources, occurrence and effects. Sci Total Environ. 2016;566-567:333-49.

4. Royer SJ, Ferrón S, Wilson ST, Karl DM. Production of methane and ethyle from plastic in the environment. PLos One. 2018;13(8):e0200574.

5. Van Winkle, L. S., Murphy, S. R., Boetticher, M. V., & VandeVoort, C. A. Fetal exposure of rhesus macaques to bisphenol a alters cellular development of the conducting airway by changing epithelial secretory product expression. Environmental Health Perspectives. 2013;121(8): 912–918.

6. Weinhouse, C., Anderson, O. S., Bergin, I. L., Vandenbergh, D. J., Gyekis, J. P., Dingman, M. A., et al. Dose-dependent incidence of hepatic tumors in adult mice following perinatal exposure to bisphenol A. Environmental Health Perspectives. 2014;122(5):485–491.

7. Alonso-Magdalena, P., Quesada, I., & Nadal, Á. Prenatal exposure to BPA and offspring outcomes: The diabesogenic behavior of BPA. Dose Response. 2015;13(2):1559325815590395.

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[§] Las contradicciones del artículo “Alimentación en el antropoceno” publicado en Lancet, con respecto al consumo de carnes rojas. Disponible en: https://haygatoencerrado1964.blogspot.com/2019/02/las-contradicciones-del-articulo.html (Página consultada el 9 de marzo de 2019)

[**] EAT. Disponible en: https://eatforum.org/about/who-we-are/ (Página consultada el 9 de marzo de 2019)

Enfoques formales de democracia deliberativa aplicados a la salud pública: alcances y limitaciones

Luis Fernando Gómez Gutiérrez

"Convocar a algunos ciudadanos con el propósito de deliberar acerca
de un problema de salud pública es un avance significativo, en comparación
con no hacerlo. En este caso, sus defensores aducen que empoderar a la ciudadanía
acerca del valor que tienen las deliberaciones en tópicos de salud
representa per se un avance considerable (Street et al., 2014). Considero, sin
embargo, que varios aspectos procedimentales de los enfoques formales van
en contravía de los principios propuestos por la democracia deliberativa." ...... (Páginas 84 a 87 del libro: Democracia deliberativa y salud pública. Editorial Javeriana, 2017. 
https://www.researchgate.net/publication/329286014_Democracia_deliberativa_y_salud_publica )
Nota: Bienvenidas las críticas y recomendaciones acerca de la interpretación que hago de este tema.