¿Es posible una visión cosmopolíta de la salud pública?

"Estamos viviendo en un orden mundial en el cual está en entredicho la soberanía de los Estados sobre sus territorios. El cambio climático y otros riesgos globales están forzando la necesidad de establecer nuevas formas transnacionales de acción, debido a que los Estados ya no son capaces de enfrentar estos riesgos por su cuenta. En este contexto, existe la preocupación de que los comités de expertos, las organizaciones internacionales y las corporaciones transnacionales estén reemplazando la voluntad ciudadana (Kreide, 2015). En los actuales momentos, es claro que los Estados siguen detentando poder, pero han perdido capacidad de maniobra en muchos aspectos relacionados con la salud humana, lo cual afecta su capacidad de formular políticas públicas en forma autónoma (Kickbusch, 1999; Franco y Álvarez, 2009)."


(Página 99 del libro Democracia deliberativa y salud pública. Disponible en el siguiente vínculo: https://www.researchgate.net/publication/329286014_Democracia_deliberativa_y_salud_publica)

La Editorial Javeriana ha autorizado la divulgación del libro a través de la plataforma ReasearchGate

Alcances y limitaciones del enfoque de la medicina basada en la evidencia aplicado a la salud pública

Enero 5 de 2020

"El término medicina basada en la evidencia surge formalmente en 1992, a partir de un ensayo publicado en el Journal of the American Medical Association (JAMA) liderado por Gordon Guyatt de la Universidad de McMaster, en el cual se plateaba un nuevo paradigma en la práctica médica que requería, entre otros aspectos, nuevas destrezas para la búsqueda eficiente y la evaluación crítica de la literatura científica (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992). Este enfoque se soportó en las inquietudes que previamente habían formulado investigadores clínicos como Iain Chalmers, David Sacket, Alvan Feinstein y Archibald Cochrane acerca de la falta de un adecuado soporte científico en muchos tratamientos médicos (Cochrane, 1972; Smith y Rennie, 2014; Roger et al., 2011; Sur y Dahm, 2011). Feinstein en particular criticaba las instituciones de salud pública por su incapacidad para proveer a los clínicos de herramientas que se requerían para mejorar la efectividad de la atención de los pacientes. Consideraba que los estudios en el área de la salud pública no tenían el rigor suficiente, en aspectos relacionados con la formulación de hipótesis, control de sesgos y atribución causal (Smith y Rennie, 2014)."

(Página 47 del libro Democracia deliberativa y salud pública. Disponible en el siguiente vínculo: https://www.researchgate.net/publication/329286014_Democracia_deliberativa_y_salud_publica)

La Editorial Javeriana ha autorizado la divulgación del libro a través de la plataforma ReasearchGate

Publicidad de alimentos, comestibles y bebidas en América Latina. Resultados de una revisión sistemática exploratoria.

Investigadores de las universidades Javeriana, Nacional, Kansas y Washington realizaron una amplia revisión de la evidencia existente acerca de la promoción y publicidad de alimentos, comestibles y bebidas en América Latina. La Doctora Manuela Chemas lideró esta investigación la cual fue publicada en la Revista de Salud Pública de la Universidad de Sao Paulo (vínculo para acceder al artículo: http://www.rsp.fsp.usp.br/wp-content/uploads/articles_xml/1518-8787-rsp-53-107/1518-8787-rsp-53-107.x42806.pdf). 

Los principales hallazgos de esta síntesis de evidencia son los siguientes:

•  La mayoría de los alimentos, comestibles y bebidas publicitados en la región a través de canales de televisión, correspondía a comestibles ultra-procesados con altos contenidos de azúcares adicionados, sodio y grasas saturadas. La publicidad de frutas, verduras y leguminosas fue marginal.
•  Los comestibles publicitados en televisión en franjas infantiles tenían menor calidad nutricional con respecto a los promocionados en programas con predominio de audiencias adultas.
• Varios estudios encontraron que la población infantil realizaba una interpretación literal de las imágenes que aparecían en el empaque de los comestibles. 
•  La exposición a la publicidad de comestibles no saludables en entornos alimentarios barriales o alrededor de las escuelas, estaba relacionada con un deterioro en los patrones de alimentación en la población infantil.   
•  La revisión no encontró estudios acerca del nivel de exposición o impacto del marketing digital en los patrones de alimentación. Las sociedades latinoamericanas tienen cada vez mayor acceso a medios digitales, lo cual le permite a la industria de comestibles y bebidas ultra-procesados amplificar sus mensajes publicitarios, incrementando el reconocimiento de marca. Teniendo en cuenta este contexto, los autores de esta revisión recomiendan llevar a cabo estudios acerca de este tópico que permitan orientar el diseño de acciones políticas en el área de salud pública.   

La Organización Mundial de la Salud ha advertido acerca de los efectos negativos que tiene para la salud infantil, la promoción y publicidad de comestibles y bebidas no saludables. Los autores destacan la necesidad de restringir la promoción y publicidad de comestibles no saludables dirigidos a la población infantil. La formulación e implementación de esta acción política debe ser concertada entre los países de la región, debido al carácter transnacional de las estrategias publicitarias utilizadas por la industria.

Esta revisión fue llevada a cabo en el marco del convenio de cooperación entre la Universidad de Carolina del Norte y la Pontificia Universidad Javeriana, el cual es financiado por Bloomberg Philanthropies (Subward number # 5103721).

Resumen elaborado por Luis Fernando Gómez

Breve respuesta a las afirmaciones erróneas realizadas por Camila Serna en su columna de El Tiempo.

Luis Fernando Gómez

En su columna de El Tiempo, titulada “El azúcar no es veneno”, Camila Serna asume que los patrones de alimentación son un asunto de decisiones individuales, llegando afirmar erróneamente que un niño o niña .. “sabe cuándo necesita comer algo salado y sabe parar cuando está lleno, inclusive de dulces; todo esto también es información que lo nutre” (vínculo para acceder a la columna: https://www.eltiempo.com/opinion/columnistas/user-admin/el-azucar-no-es-veneno-columna-de-camila-serna-445762). Camila realiza otras afirmaciones que van en contravía del conocimiento actual en el área de la nutrición y desconoce toda la evidencia acerca de los riesgos de consumir niveles excesivos de azúcares adicionados, sodio y otros nutrientes críticos presentes en los comestibles ultraproceados.

Nuestro grupo de investigación divulgará el próximo año, el documento titulado: “Contraargumentos a los sectores que se oponen a acciones políticas efectivas para promocionar una alimentación saludable y prevenir la obesidad” (Gómez et al, en proceso de edición). Estos son algunos puntos que he tomado del mismo para contraargumentar las afirmaciones de Camila:   

-        Los patrones de alimentación están determinados por factores individuales, interpersonales, comunitarios, organizacionales y macrosociales (Story et al. 2008).

-        La industria de productos comestibles ultra-procesados invierte billones de dólares a nivel global, en estrategias de publicidad dirigidas a influenciar a las personas para que adquieran sus productos y, sin embargo, las culpabiliza por no tener control en sus patrones de consumo. Estas estrategias de márquetin y publicidad afectan de una manera significativa la toma decisiones de las personas, al generar un ambiente alimentario caracterizado por el predominio de opciones no saludables (Barnhill et al, 2013).

-        Las personas que viven en condiciones de vulnerabilidad social y económica tienen limitaciones importantes en su autonomía, lo cual les impide tomar decisiones adecuadas con respecto a sus patrones de alimentación. Diversos estudios han encontrado que pertenecer a un bajo estrato socioeconómico, está positivamente asociado a patrones de alimentación no saludables (Merhout et al,  2019; Fernández-Alvira et al, 2014; Mayén et al, 2014).

-        Las preferencias relacionadas con el consumo de alimentos y productos comestibles, son adquiridas durante la infancia, no solo a través de la observación de los patrones de consumo de los padres sino, además, de la influencia ejercida por las diferentes estrategias de promoción y publicidad de la industria (Kotler et al, 2012).

No tiene sentido promocionar una alimentación saludable si no se modifica el contexto. Por este motivo debemos presionar al congreso a restringir el marketing de comestibles y bebidas no saludables. Existen otras acciones pero este sería un buen inicio.  

Referencias

Barnhill A, King KF. (2013) Ethical agreement and disagreement about obesity prevention policy in the United States. International journal of health policy and management 1(2): 117.

Fernández-Alvira JM, Bammann K, Pala V, Krogh V, Barba G, Eiben G, Hebestreit A, Veidebaum T, Reisch L, Tornaritis M, Kovacs E1, Huybrechts I, Moreno LA. (2014) Country-specific dietary patterns and associations with socioeconomic status in European children: the IDEFICS study. Eur J Clin Nutr.  68(7):811-21.

Gómez LF, Mora-Plazas M, Taillie S L. Contraargumentos a los sectores que se oponen a acciones políticas efectivas para promocionar una alimentación saludable y prevenir la obesidad. En proceso de edición.

Kotler J, Schiffman J, Hanson K. (2012) The influence of media characters on children's food choices. Journal of Health Communication. 17:8, 886-898

Mayén AL, Marques-Vidal P, Paccaud F, Bovet P, Stringhini S. (2014) Socioeconomic determinants of dietary patterns in low and middle income countries: a systematic review. Am J Clin Nutr. 100:1520-31.

Merhout F, Doyle J. (2019) Socioeconomic Status and Diet Quality in College Students. J Nutr Educ Behav.  S1499-4046(19)30908-X.

Story M, Kaphingst KM, Robinson-O´Brien R, Glanz K. (2008) Creating healthy food and eating environments: Policy and environmental approaches. Annu. Rev. Public Health 29:253–72.

Por qué es imposible una deliberación razonada con sectores industriales cuyos productos son nocivos para la salud

Luis Fernando Gómez Gutiérrez

Los discursos son formas reflexivas de comunicación o, en otras palabras, acciones orientadas al entendimiento y como tal están sujetos a reglas (1).

Las deliberaciones razonadas exigen que cada uno de los participantes exprese sus posturas de acuerdo a lo que realmente piensa, lo cual ha sido denominado como veracidad expresiva (2). Sin esta, la audiencia que participa en una deliberación no puede saber si una persona que representa a la industria, se opone a una acción política en el área de la salud pública por convicción personal o porque, simplemente, repite el libreto que le dicta el gremio o la corporación en la cual trabaja. Una situación similar se presenta con académicos o políticos que reciben apoyo de la industria.

Los voceros de la industria de comestibles ultra-procesados evitan discutir en forma pública y abierta acciones de salud pública que van en contra de sus intereses. Esta tarea es encomendada a asociaciones gremiales, las cuales recurren a todo tipo de tácticas para desorientar y manipular a la opinión pública (3,4).

No caigamos en la trampa. A la industria no le corresponde formular políticas de salud pública. Esa tarea la debe asumir la sociedad civil a través del congreso y de otras instituciones del estado. 

Posdata: Esta brevísima nota intenta brindar argumentos básicos acerca de este tema, lo cual nunca será posible a través de un trino. Sin embargo, sigue siendo muy limitada en términos conceptuales. Invito al lector interesado en el tema a revisar las referencias. 

Referencias

1) Finlayson JG. The Habermas-Rawls debate. Columbia University Press. 2019

2) Habermas J. Teoría de la acción comunicativa. Racionalidad de la acción y racionalización social (vol. I, página 144).  Taurus 2002.

3) Nixon L, Mejia P, Cheyne A, Wilking C, Dorfman L, Daynard R. (2015) We’re Part of the Solution”: Evolution of the Food and Beverage Industry’s Framing of Obesity Concerns Between 2000 and 2012. Am J Public Health. 105(11): 2228–2236.

4) Gómez LF, Mora-Plazas M, Taille LS. Contraargumentos a los sectores que se oponen a acciones políticas efectivas para promocionar una alimentación saludable y prevenir la obesidad. UNC, PUJ 2019.

¿Cuál es el compromiso de los movimientos políticos que aspiran gobernar a las ciudades colombianas, para enfrentar el creciente problema de los patrones de alimentación no saludables?

Luis Fernando Gómez Gutiérrez

Octubre 25 de 2019

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), entre las cuales están las enfermedades cardiovasculares, cáncer y diabetes mellitus son la principal causa de muerte y discapacidad en Colombia (1). Existen varias acciones políticas y ambientales efectivas para enfrentar el creciente problema de la ECNT, las cuales están dirigidas, principalmente, a promocionar la actividad física, alimentación saludable y controlar y prevenir el consumo de tabaco (2-5).

Esta nota de blog tiene el propósito de formular algunas preguntas, que juzgo centrales, relacionadas con la promoción de una alimentación saludable, a los movimientos políticos[*]que aspiran gobernar a las ciudades colombianas en los próximos 4 años:

 ¿Qué acciones emprenderán para mejorar los entornos alimentarios saludables escolares? ¿Estarán dispuestos a restringir la comercialización de bebidas y comestibles ultra-procesados en los colegios y a incrementar la oferta de frutas y verduras? 

Evidencia que soporta la relevancia de estas preguntas:

•  Los patrones de alimentación no saludables son el segundo factor de riesgo vinculado a mortalidad en Colombia (1). 
• El porcentaje de niños y niñas colombianos entre los 5 y los 12 años con obesidad y sobrepeso aumentó de un 18,8 al 24,4% en el periodo 2010-2015; siendo las islas de San Andrés y Providencia y Guainía, los departamentos que presentan las prevalencias más elevadas (37,9 y 34,5%, respectivamente) (6).
• El consumo de comestibles bebidas y comestibles ultra-procesados ofertadas en entornos escolares son causas de obesidad y diabetes tipo 2 (7-9). 
• Existe evidencia acerca de la efectividad de varias acciones dirigidas a garantizar entornos alimentarios escolares saludables (10)

        ¿Evitarán establecer alianzas con la industria de bebidas y comestibles ultra-procesados

      

      Evidencia que soporta la relevancia de esta pregunta:

-        

•  Las grandes compañías de bebidas y comestibles ultra-procesados llevan a cabo diversos “programas de responsabilidad social” dirigidos a promocionar la actividad física o patrones de alimentación saludables (11).
•  Diversos estudios han encontrado que este tipo de iniciativas buscan debilitar los esfuerzos de abogacía de las organizaciones sociales, que abogan por la implementación de acciones políticas realmente efectivas, como impuestos a las bebidas azucaradas o un etiquetado nutricional de advertencias (12-15). 

¿Realizarán presión pública permanente al Congreso de la República para que apruebe medidas como: implementación de un etiquetado de advertencias, impuesto a las bebidas azucaradas y restricción del marketing de comestibles no saludables?

Evidencia que soporta la relevancia de esta pregunta:

-        

•  Un impuesto al consumo a las bebidas azucaradas es una de las acciones políticas más costo efectivas para prevenir obesidad y enfermedades asociadas, debido a que tiene un alcance poblacional (16-18).
•  La Organización Mundial de la Salud y otras entidades internacionales, han hecho un llamado a proteger a la población infantil de la exposición al marketing de bebidas y comestibles no saludables, debido a que es una fundamental fundamental para detener el aumento de la obesidad en niñas y niños (19-22).
•  Colombia requiere un sistema de etiquetado de advertencias similar al implementado en Chile y Perú, que le permita a las personas comprender la información nutricional en forma adecuada. Existe evidencia robusta que soporta la efectividad de este tipo de etiquetado nutricional (23-27).

Referencias

1. University of Washington. Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. 2019. Disponible en: https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/ (consultado el 22 de octubre de 2019).
2.  Gómez LF, Sarmiento R, Ordoñez MF, Pardo CF, de Sa T, Mallarino CH, Miranda JJ, Mosquera J, Parra DC, Reis R, Quistberg DA. Urban environment interventions linked to the promotion of physical activity: A mixed methods study applied to the urban context of Latin America. Social Science & Medicine. 2015;131:18-30.
3.  WHO. 2017 Taxes on sugar drinks: Why do i? Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260253/WHO-NMH-PND-16.5Rev.1-eng.pdf;sequence=1 (consultado el 22 de octubre de 2019).
4.  Kovic Y, Noel JK, Ungemack JA, Burleson JA. The impact of junk food marketing regulations on food sales. Obesity Reviews. 2018;19(6):761-769.
5. WHO. Framework Convention on Tobacco Control (WHO).
6.  Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, Ministerio de Salud y Protección Social, Instituto Nacional de Salud, Departamento Administrativo para la Prosperidad Social, Universidad Nacional de Colombia. Encuesta nacional de la situación nutricional en Colombia. Bogotá: Instituto Colombiano de Bienestar Familiar; 2015
7. Te Morenga L, Mallard S, Mann J. Dietary sugars and body weight: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials and cohort studies. BMJ. 2012;346:e7492.
8. Canella DS, Levy RB, Martins APB, Claro RM, Moubarac J-C, Baraldi LG, et al. Ultra-Processed Food Products and Obesity in Brazilian Households (2008–2009). Votruba SB, editor. PLoS One . 2014;9(3):e92752.
9. Imamura F, O’Connor L, Ye Z, Mursu J, Hayashino Y, Bhupathiraju SN, et al. Consumption of sugar sweetened beverages, artificially sweetened beverages, and fruit juice and incidence of type 2 diabetes: systematic review, meta-analysis, and estimation of population attributable fraction. BMJ . 2015;351:h3576.
10. Micha R, Karageorgou D, Bakogianni I, Trichia E, Whitsel LP, Story M, et al. Effectiveness of school food environment policies on children’s dietary behaviors: A systematic review and meta-analysis. Portero-Otin M, editor. PLoS One. 2018;13(3):e0194555.
11. Gómez LF, Jacoby E, Ibarra L, Lucumí D, Hernandez A, Parra D, Florindo A, Hallal P. Sponsorship of physical activity programs by the sweetened beverages industry: public health or public relations? Rev Saúde Pública. 2011;45(2)
12. Nixon L, Mejia P, Cheyne A, Wilking C, Dorfman L, Daynard R. We’re Part of the Solution”: Evolution of the Food and Beverage Industry’s Framing of Obesity Concerns Between 2000 and 2012. Am J Public Health. 2015;105(11): 2228–2236.
13. Serodio PM, McKee M, Stuckler D. Coca-Cola – a model of transparency in research partnership? A network analysis of Coca Cola research funding (2008-2016) Public Health Nutrition. 2018; 21(9), 1594–1607.
14. O’Connor A. Coca-Cola funds scientists who shift blame for obesity away from bad diets. The New York Times, 2015; 9 August. https://well.blogs.nytimes.com/2015/08/09/coca-cola-funds-scientists-who-shift-blame-for-obesity-away-from-bad-diets/ (consultada el primero de junio de 2018).
15. Calvillo A. Exigimos retiro inmediato de publicidad de Coca-Cola. El poder del consumidor. 2013. Disponible en: http://elpoderdelconsumidor.org/saludnutricional/exigimos-retiro-inmediato-de-publicidad-de-coca-cola/ (consultada el primero de junio de 2018)
16.  Escobar MAC, Veerman JL, Tollman SM, Bertram MY, Hofman KJ. Evidence that a tax on sugar sweetened beverages reduces the obesity rate: a meta-analysis. BMC public health 2013; 13(1): 1.
17. Long MW, Gortmaker SL, Ward ZJ, et al. Cost Effectiveness of a Sugar-Sweetened Beverage Excise Tax in the U.S. American Journal of Preventive Medicine. 2015; 49(1): 112-23.
18. Gortmaker SL, Long MW, Resch SC, et al. Cost Effectiveness of Childhood Obesity Interventions. American Journal of Preventive Medicine. 2015; 49(1): 102-11.
19. World Health Organization. Consideration of the evidence on childhood obesity for the Commission on Ending Childhood Obesity: report of the ad hoc working group on science and evidence for ending childhood obesity. Geneva, Switzerland 2016.
20. World Health Organization, Regional Office for Europe. Tackling food marketing to children in a digital world: trans-disciplinary perspectives. Copenhagen, Denmark 2016.
21. European Union. Action Plan on Childhood Obesity 2014-2020. 2014.
22. World Cancer Research Fund International. NOURISHING Framework: Restrict food advertising and other forms of commercial promotion. 2016.
23. Machín L, Curutchetb MR, Giménezc A, Aschemann-Witzeld J, Ares G. (2019) Do nutritional warnings do their work? Results from a choice experiment involving snack products Food Quality and Preference. 77:159-165.
24. Massri C, Sutherland S, Kallestal C, Peña S. (2019) Impact of the food-labeling and advertising law banning competitive food and beverages in Chilean Public School, 2014-2016. Am J Public Health. 2019;109(9):1249-1254
25. Ares G, Aschemann-Witzel J, Curutchet MR, Antúnez L, Machín L, Vidal L, Martínez J, Giménez A. (2018) Nutritional warnings and product substitution or abandonment: Policy implications derived from a repeated purchase simulation. Food Quality and Preference. 64:40-48.
26. Bollard T, Maubach N, Walker N, Mhurchu CN. (2016) Effects of plain packaging, warning labels, and taxes on young people’s predicted sugar-sweetened beverage preferences: an experimental study. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. 13(1):95.
27. Khandpur N, de Morais Sato P, Amaral Mais L, Bortoletto Martins AP, Galvão Spinillo C, Tarricone Garcia M, Urquizar Rojas CF, Constante Jaime P. (2018) Are Front-of-Package Warning Labels More Effective at Communicating Nutrition Information than Traffic-Light Labels? A Randomized Controlled Experiment in a Brazilian Sample. Nutrients. 10, 688; 25.

[*] La democracia se soporta en liderazgos colectivos. Las preguntas están dirigidas a los equipos programáticos de cada candidatura.

Veracidad expresiva y su relevancia en salud pública

Luis Fernando Gómez Gutiérrez

Octubre 2019

Extracto del libro “Democracia deliberativa y salud pública”, en el cual se aborda el concepto de veracidad expresiva y su relevancia en salud pública (Gómez, 2017 página 81).

“La veracidad expresiva se presenta cuando “la intención expresada por el hablante coincide realmente con lo que este piensa” (Habermas, 2002, I, p. 144). En este escenario es deseable que, tal como ya es tradición en muchos foros de control de tabaco, los participantes declaren sus conflictos de interés. La no declaración de ellos puede generar serias distorsiones en los procesos comunicativos y podría ser utilizada por las grandes corporaciones para influenciar las percepciones que tienen las personas acerca de un tema de salud. En otras palabras, sin veracidad expresiva la audiencia no puede saber si una o varias personas que se oponen a una política en el área de la salud publica lo hacen por convicción personal o porque reciben apoyo financiero de una corporación que se opone a la medida. Esta distorsión de los procesos comunicativos también se presenta cuando algunas sociedades científicas que reciben apoyo económico de la industria de alimentos ultraprocesados dan el aval a supuestos alimentos y bebidas saludables, situación que es utilizada por la industria como una estrategia para promocionar la idoneidad de sus productos (Nestle, 2013). Lo mismo se podría afirmar de las numerosas iniciativas de promoción de la actividad física que reciben apoyo de la industria de las bebidas azucaradas, como una estrategia para generar una percepción favorable ante la opinión pública y así disuadir a los órganos legislativos del Estado a formular normas que regulen a la industria (Gómez et al., 2011).”

Gómez LF. Democracia deliberativa y salud pública. Editorial Javeriana, 2017. https://www.researchgate.net/publication/329286014_Democracia_deliberativa_y_salud_publica

* La Editorial Javeriana me ha autorizado compartir extractos del libro.