Luis Fernando Gómez Gutiérrez
Párrafos
tomados del libro “Democracia
deliberativa y salud pública”, en las cuales analizo los conceptos de salud
internacional, salud global y salud pública global (Gómez, 2017).
“En
los últimos 20 años han surgido diferentes maneras de entender los términos
salud global, salud pública global, salud internacional, diplomacia en salud,
gobernanza global en salud y gobernanza global para la salud, entre otros.
Desde mi postura, esta proliferación de términos genera confusión y refleja los
desafíos que tenemos para entender los asuntos relacionados con la salud de las
poblaciones en un contexto de globalización. Tal como lo propuse en la
introducción de este libro, asumo la salud pública como el esfuerzo organizado
por parte de una sociedad para promover, proteger y restaurar la salud de las
personas. En este caso, entiendo que la sociedad está configurada por una
comunidad política, situación que supone la existencia de una institución
soberana (Philpott, 2016) ….
La
salud internacional involucra las acciones de cooperación entre Estados en
asuntos atinentes a la salud de cada una de sus poblaciones (Lee, 2007). Esta
fue la motivación original de las Conferencias Sanitaria Internacionales
llevadas a cabo en la segunda mitad del siglo XIX y en las primeras décadas del
siglo XX, las cuales buscaban generar acciones para controlar la diseminación
de enfermedades infecciosas, como el cólera, la peste y la fiebre amarilla.
Dentro de estas acciones se incluían medidas de cuarentena y puestos de
vigilancia sanitaria en los puertos y vías marítimas, para evitar que estas
enfermedades se diseminaran en los territorios de cada país (Franco y Álvarez,
2009; Mateos, 2005).
En
1999, Ilona Kickbusch propone el término “salud pública glocal”, recurriendo
como ejemplo a la iniciativa de Ciudades Saludables, lanzada en Europa en 1986
y estructurada a partir de dos ideas básicas: el redescubrimiento de la
relevancia de la salud pública local y la integración de las experiencias de
las ciudades, a través de una red con propósitos comunes. …
A
partir de los anterior, esta misma autora asume la salud global como los
asuntos de salud que trascienden las fronteras y la capacidad de acción de los
Estados modernos, lo cual genera la necesidad de respuestas globales (Kickbusch,
2006). A este respecto, plantea en dos trabajos publicados en 2004 y 2006 la
necesidad de generar un abordaje de salud pública, para enfrentar los
crecientes desafíos de la salud global, tarea que requeriría un esfuerzo
comparable al que se llevó a cabo en el siglo XIX, durante surgimiento y
desarrollo de lo que denomina la “primera salud pública”. Este nuevo abordaje exige,
de acuerdo con Kickbusch, llevar a cabo discusiones acerca de asuntos globales
en salud a nivel nacional, en las cuales estén involucrados ciudadanía y
sectores políticos. Enfatiza, además, que las asociaciones nacionales de salud
pública deben asumir el liderazgo en lo que ella denomina
“estrategia nacional de salud global”. Propone que los procesos de este tipo que
se llevan a cabo dentro de cada país generen consensos en tres aspectos
básicos: a) acciones que se deban emprender para enfrentar desafíos globales
que afecten la salud de las personas que habitan el país; b) acciones para
enfrentar problemas globales relacionados con salud de los cuales el país sea
responsable; y c) acciones para abordar problemas globales de salud donde el
país pueda contribuir (Kickbusch, 2006). Se destaca en esta propuesta la conexión
los problemas globales de salud con los locales, lo cual significa que se deben
integrar los esfuerzos para enfrentar los desafíos globales con las políticas
nacionales de salud...
Con el propósito de generar un modelo de
salud pública global, Kickbusch (2004) muestra la necesidad de un contrato
social global en asuntos de salud que esté vinculado con movimientos de
ciudadanía global, como aquel que ha permitido el acceso a medicamentos para
tratar el VIH-SIDA. Más allá de estas loables intenciones, plantearé al final
de este ensayo que el cumplimiento de este anhelo cosmopolita de una salud
pública global está todavía muy lejano y puede dar cabida, paradójicamente, a
reproducir enfoques prescriptivos que tienen muy baja legitimidad social y
solo están articulados por mecanismos jurídicos.”
El término cosmopolita deriva del griego kosmopolitês,
que significa “ciudadano del mundo”. Ha sido utilizado de formas diversas en
filosofía política, pero con la idea central de que todos los seres humanos son
miembros de una comunidad. El cosmopolitismo encarna la idea de que
los seres humanos tienen responsabilidades ciudadanas que no se circunscriben
al sitio o al país donde residen (Kleingeld
y Brown, 2014). Se han acuñado los términos débil y fuerte, para identificar
las posiciones contrapuestas que tiene el cosmopolitismo. El cosmopolitismo
débil plantea que existen algunas obligaciones morales extranacionales; el fuerte
plantea, por el contrario, que no pueden existir principios amplios de justicia
distributiva, si aquellas no son aplicadas a nivel global, y que,
adicionalmente, nadie debe tener el derecho de apelar a su nacionalidad para
invocar un comportamiento discrecional. Esta posición fuerte se resume en la
siguiente pregunta: ¿si todas las personas están en posición adecuada para
tener una buena vida, porqué los connacionales no pueden gastar el exceso de
recursos en otros? (Brock y Brighouse, 2005).
Para analizar la posibilidad de la
existencia de una esfera pública transnacional y su papel en procesos de
abogacía relacionados con salud, es pertinente recordar cuáles son las características
que se espera de una esfera pública nacional. A este respecto, Nancy Fraser (2014)
señala que el concepto de esfera pública ha sido desarrollado con el propósito no
solo de entender los flujos de comunicación entre actores sociales, sino,
además, de contribuir a la teoría política normativa de democracia o, en otros
términos, para relacionar la participación ciudadana con la eficacia política. Desde
esta perspectiva, la esfera pública debe estar estrechamente vinculada con un
poder político soberano, que usualmente se le asigna al Estado donde reside una
comunidad política. Sin estos presupuestos, el concepto pierde su fuerza
crítica y emancipadora. Para esta autora, es difícil vincular la noción de opinión
pública legítima con ámbitos comunicativos en los cuales los interlocutores no
son miembros asociados de una comunidad política, con iguales derechos de
participación ciudadana. Adicionalmente, es difícil asociar la noción de un
poder comunicativo eficaz en espacios discursivos que no están correlacionados
con los Estados soberanos. A pesar de estos desafíos, Fraser aclara que la
posibilidad de una esfera pública transnacional no debe ser descartada en el
futuro.
En la teoría sobre la esfera pública, se
considera legítima la opinión pública si todos los actores potencialmente
afectados tienen la capacidad de participar como pares en deliberaciones
concernientes a la organización de sus asuntos comunes. Esta legitimidad está
en función de dos atributos: a) qué tan incluyente es el proceso de
deliberación, en el sentido de que todos los interesados en un asunto tienen la
posibilidad de involucrarse en deliberaciones públicas, y b) el grado de
paridad participativa, que en un escenario ideal debe ser igual para todas las
personas. Si una deliberación es incluyente, está relacionada con la pregunta por
quién está autorizado a participar en discusiones públicas; en cuanto a la
paridad, concierne a la pregunta por cómo o en qué términos los interlocutores
se involucran entre ellos (Fraser, 2014). Con respecto a la eficacia política,
se pueden identificar dos elementos distintivos: la condición de traducción y
la condición de capacidad. La primera se refiere al imperativo de traducir el poder
comunicativo en leyes vinculantes que afecten el poder administrativo; la
segunda indica la capacidad de llevar a cabo acciones políticas que resuelvan
los problemas sociales, de acuerdo con los deseos de las personas (Fraser,
2014).
En resumen, el concepto de esfera pública
transnacional impone un gran desafío a la teoría política, debido a que en el
mundo actual los participantes no comparten una ciudadanía transnacional y en
la mayoría de los casos no tienen la posibilidad de hacer exigibles los
derechos a través de mecanismos jurídicos. En otras palabras, las actividades
de los movimientos sociales de carácter global no están vinculadas
necesariamente a una entidad transnacional integrada por representantes de los
Estados nacionales elegidos democráticamente. ….. ..... no existe
un demos global atado a una autoridad de carácter supranacional. Sin la
generación de leyes o regulaciones vinculantes que sean acatadas por ciudadanos
globales, no es posible generar una ética política global de carácter
transnacional (Baker, 2002).
En
este punto, me acojo a lo que plantea Habermas en su libro La
constelación posnacional, texto en el cual se aleja de posturas fuertes de cosmopolitismo
que se soportan en elementos jurídicos, pues considera que las estructuras
políticas transnacionales corren el riesgo de ser profundamente antidemocráticas
y en muchas ocasiones funcionan como sistemas en los cuales se negocian acuerdos
a espaldas de la ciudadanía. La autodeterminación, entendida como la manera en
que los ciudadanos son autores de sus propias leyes a través de procesos
deliberativos, es un criterio básico de la democracia que no puede ser
satisfecho en el orden mundial actual (2011; Bohman y Rehg, 2014). En otras
palabras, las
comunidades que denominamos nacionales siguen siendo el foro primario de la
democracia participativa y deliberativa. El cosmopolitismo solo podría ser democrático si se
cumplen los criterios de autodeterminación por parte de una comunidad política
global. Debido a esta circunstancia, no es posible hablar de una salud pública
global o regional y surge la necesidad de asumir una posición realista que se
acerque a un ideario democrático, en términos de salud global.
Los
procesos y resultados de algunos tratados internacionales brindan un ejemplo
adecuado para soportar esta conclusión. Diversos estudios llevados a cabo en
los últimos 10 años no han encontrado nexos entre la ratificación de tratados
internacionales relacionados con los derechos humanos y diversos resultados en
salud, medidos en términos de prevalencias de vih-sida,
muertes maternas y mortalidad en menores de 5 años (Palmer et al., 2009; y Røttingen, 2015). Estos hallazgos no
significan que estos tratados no puedan ser relevantes, pero es claro y
bastante obvio que los efectos de los mismos serán marginales o nulos en
aquellos países donde existen déficits democráticos, vinculados principalmente
a una pobre participación de la sociedad civil.
Esta
evidencia refuerza nuevamente el argumento acerca de las debilidades que tienen
concepciones cosmopolitas basadas solo en elementos jurídicos, que desconocen
el papel fundamental de las comunidades políticas.
Si
bien en las actuales circunstancias no parece conveniente impulsar un
cosmopolitismo fuerte, esto no quiere decir que en contexto globalizado aquellas
entidades internacionales receptivas a las voces de las organizaciones sociales
no tengan un papel relevante en garantizar el derecho a la salud. Las
organizaciones intergubernamentales bajo el control del Sistema de las Naciones
Unidas o, en el caso de América Latina y el Caribe, de la Organización de los
Estados Americanos, pueden jugar un papel relevante a la hora de abogar por la
promoción de la salud en las diferentes comunidades políticas, si están
soportadas por una tupida red de organizaciones de la sociedad civil con
vínculos globales o regionales. En este escenario, que algunos consideran alejado
de un cosmopolitismo “fuerte”, se podría concebir una salud global
estrechamente vinculada al quehacer de la salud pública en el
territorio de cada Estado. En este sentido, se deben generar profundas reformas
estructurales en la Organización Mundial de la Salud (OMS), con el objetivo de
fortalecer su gobernanza global y su independencia (Hoffman
y Røttingen, 2013). “
Gómez
LF. Democracia deliberativa y salud pública. Editorial Javeriana, 2017. https://www.jstor.org/stable/j.ctv86dg7w
